心力衰竭患者中洋地黄类药物的应用(3)

　　对于LVEF正常（≥0.50）的HF患者， 目前 并无证据证实洋地黄 治疗 无益。如前所述，洋地黄可使正常心脏和罹患冠心病心脏的心肌收缩性增强，心室功能曲线向左上偏移，左心室舒张末期和收缩末期容积减少。而且DIG副试验的 研究 结果表明，地高辛应用于LVEF＞0.45的HF患者，同样可使因HF恶化住院或死亡的发生率减少，提示对于该部分患者，应用洋地黄治疗可能还是有益的。总之，LVEF正常的HF患者，是否适合应用洋地黄来进行治疗尚需更多的研究来证实。

　　3.3  洋地黄和β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂之间的关系  在β受体阻滞剂治疗HF的随机试验中，同时接受洋地黄治疗者达53%～67%，利尿剂治疗者达90%～99%，ACEI抑制剂或ACEI抑制剂/ARB治疗者达96%。而在有关ACEI治疗HF的随机试验中，同时接受洋地黄治疗者达66%～92%（合适剂量），利尿剂治疗者达95%～100%。评价醛固酮拮抗剂(安体舒通)治疗HF的临床试验虽然不多，但同时接受地高辛、利尿剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂的比例分别达到了75%、100%、95%、11%。并且RALES试验的亚组 分析 结果表明［11］，HF患者服用安体舒通而不服用地高辛或ACEI类药物，其获益无统计学意义。此外在一些小规模的利尿剂治疗HF的临床试验中，若仅服用ACEI，28.6%的患者在8～33天病情出现恶化，肺水肿和气喘状况加重［12］。以上研究提示，在以ACEI和β受体阻滞剂治疗HF为主线的今天，地高辛和利尿剂在HF中的治疗地位仍不容忽视。ACEI提高HF患者生存率的效应在联合应用洋地黄和利尿剂的基础上获得；β受体阻滞剂改善HF患者生存率的效应在联合应用洋地黄、利尿剂和ACEI的基础上获得；安体舒通改善HF患者生存率的效应亦在联合应用洋地黄、利尿剂和ACEI的基础上获得。HF的治疗具有综合性，评价某种药物的治疗效果时应考虑到同时应用的其他药物的作用。

　　4  结论

　　洋地黄是临床上用于治疗左心室收缩功能不全的一线药物之一。对于稳定的HF患者，除洋地黄外，同时联合使用利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔控释片和卡维地洛）是较为合适的治疗方案。一般情况下很少需要静脉使用地高辛。但如果需要，地高辛可在20～30min内缓慢静脉注射。理想的血清地高辛浓度为0.7～1.1ng/L，几乎没有必要超过1.3ng/L。对于大多数患者，地高辛的口服起始剂量为0.25mg/d，预计5天末可以达到稳定的血药浓度。地高辛的清除主要通过肾脏。因此对于老年患者、女性和那些已知或怀疑有肾功能不全的患者，应用地高辛时要极其小心，地高辛的起始剂量可为0.125mg隔日1次。血清地高辛浓度要重复监测直至稳定在合适的范围，其浓度通常在最后口服剂量至少6h之后才可进行测定。

　　【 参考 文献 】

　　1  Hunt SA, Baker DW, Clin MH, et al. ACC/AHA  guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary. J Am Coll Cardiol，2001,38:2101-2113.

　　2  Rahimtoola SH, Tak T. The use of digitalis in heart failure. Curr Probl Cardiol，1996,21:781-756.

　　3  Khand AU, Rankin AC, Martin W, et al. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol，2003,42:1944-1951.

　　4  Mason DT, Braunwald E. Studies on digitalis:effects of ouabain on systemic vascular resistance and venous tone in normal subjects and in patients in heart failure. J Clin Invest，1964,43:532-543.

　　5  Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, et al. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure:results of the PROVED trial. J Am Coll Cardiol，1993,22:955-962.