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关于中国医疗体制改革的二次思考

2014-05-07 02:50 毕业

 1、前言
    我国医疗体制改革自1985年国务院批转卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》算起已经启动了22年。其后推进医疗体制改革的政策也是频繁出台：1992年9月国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》；1997年中共中央、国务院发布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》；2000年出台《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》等。虽然医疗体制的改革取得了不少成绩，但是随之凸显的“看病贵、看病难”的问题也慢慢成为医疗领域的两大顽疾。2005年，针对医疗卫生体制改革后产生的各种问题，国务院发展研究中心课题组撰写的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》1文激起了社会各界对这些年来医改历程的反思。
    无疑，“看病贵、看病难”已成为目前医疗领域诸多问题的1个集中体现。它反映出整个医疗领域的供给和需求之间处于明显的失衡状态。“看病贵”是指医疗价格高昂，患者往往不堪重负。据统计资料表明，1993年我国居民因经济困难有病放弃就诊的比率只有5.2%，到了1998年这个数据上升到13.8%，而2003年该比率更是达到了18.7%（顾昕，2005）。“看病难”则意味着医疗供需之间存在巨大的缺口，以至于医疗服务的可及性比较差。由于存在的问题已经较为严重，同时又因为医疗服务关乎全民切身利益，社会各界对继续推进我国医疗体制改革的呼声日渐高涨。近日，随着《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的下发，进1步医疗体制改革已拉开序幕。社会普遍预期新的医改方案将会在2008年推出。
    与政府对医疗体制改革的重视相呼应，在学界众多学者也纷纷把脉中国医疗体制中存在的种种问题并且提出针对性的改革思路。粗略看，改革的思路既有框架性的设计，也有对具体改革细节方面的建议。对于医疗领域如何配置资源，大体上可以分为两条：1条强调以政府主导的方式来配置医疗资源（葛延风，2005；李玲，2005）；1条则强调以市场化的方式配置资源（顾昕，2005）。值得指出的是，主张政府主导的并没有完全否定市场在提高配置效率的补充作用；而主张市场主导的也没有忽视政府在医疗领域促进公平的天然优势。

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    事实上，无论哪种医改建议无非都是1种具体的制度设计，而设计的核心就是如何在公平和效率之间找到合适的平衡点。经济中效率和公平是难以两全的目标，寻找两者之间的平衡点不可避免的带有1定的倾向性。如果认为医疗领域主要的问题是诸如医疗费用负担不公平，医疗资源在农村和城市之间以及在高收入和低收入人群之间分配不公等，那么进1步医改的重点就应该更加注重公平；如果认为医疗资源的配置效率低下，那么改革就以效率优先。就笔者所了解，目前大多数的意见都判断我国医疗领域出现的不公问题更为严重，因此，主张政府主导的改革意见成为了下步医改的主流声音。笔者并不否认公平问题的突出性，同时也认为在某些方面政府的介入至关重要，但是忽视市场在调配资源方面的功能很可能使得改革的目标无法达到促进公平的初衷。
    2、医疗中“看病贵”的分析
    笔者认为，看病贵的主要原因有两个方面：药价虚高和医疗保障体系不健全。当然收“红包”这种灰色收入也是看病贵的1个不可忽视的原因。不过其产生的原因从表面上看似乎是医疗领域缺乏有效监管所致，其实更为根本的原因还是医疗领域竞争不够。笔者认为，下文对于药价虚高的分析对于医生“红包”问题是基本适用的。
    （1）药价虚高问题
    可以说药价虚高是普受诟病的问题，很多文献对此有过分析，各种观点在这个问题上也是见仁见智。较为有代表性的观点大致有3种。1种认为医疗服务供需双方的信息不对称造成了药价虚高（吴建文等，2006）。因为医师相对于患者有天然的信息优势，这使得其有开大处方或诱导病人做过多检查的激励。第2种是从药品流通环节找原因。这种观点认为药品批零环节中广泛存在的制药企业、“医药代表”和医院及医生之间的“灰色利益链”是药价虚高的原因。据张映光、戴维(2005)调查，1个生产成本8元的药剂经过批零整个过程后实际售价达到78元。这之中存在的巨大差价除了医院和制药厂的正常利润外，还存在不菲的医生回扣和以“医药推广费”为名的公关费用。第3种观点和第2种有着紧密的关系。它认为医院直接经营药房这种“以药养医”的方式方便了制药方和医院之间的共谋，从而为抬高医药价格提供了温床（中国卫生发展报告，2006）。 本文来自中国科教评价网
    上述3种观点虽然各不相同，但是基本上都是将矛头指向了医疗领域的市场化改革，其纠正的办法都是带有较强的“政府主导”色彩。比如自1998年以来发改委共出台了24次药品降价政策，即政府部门直接对药品市场限价。从1999年开始试点的药品集中招标采购也是卫生部为规制药价而出台的针对性的管理办法。2002年由国家发改委等九部委联合发文，并选取青岛等3个城市作为医药分家的改革试点城市（中国卫生发展报告，2006）。
    那么，这些措施的实行效果到底如何呢？众所周知，尽管多次政府的降价令所涉及的降价幅度不小，但是广大患者基本没有感觉到多少实惠。因为药品1旦降价就很快被1些价格高昂疗效类似的药品替代。药品的集中招标制也没有使药价有实质性的下降，即使1些低价药经常中标，但是在医院的实际用药中难觅其踪迹（张映光、戴维，2005）。医疗领域的这些实际情况使得我们不得不重新思考问题的关键，即我们不能将问题简单的归于医疗领域的“市场化”之错。
    笔者认为，医疗市场缺乏有效的竞争压力是问题的关键。经济学的基本常识告诉我们，1个自由竞争的市场其产品的定价是等于边际成本的，凡是高于边际成本的价格标高(price markup)行为背后都能找到市场竞争不充分或者垄断的痕迹，甚至在很多时候恰恰是“政府失灵”所导致的政府职能错位限制了竞争。当然，有人可能会指出医疗领域由于其自身固有的信息不对称使得竞争也无法降低药品和医疗服务价格。诚然，信息不对称是“市场失灵”的原因之1，但是其实任何市场都存在着或多或少的信息不对称，甚至在很多产业其信息不对称的程度并不弱于医疗行业。比如汽车和电脑行业，买卖双方对于产品的信息是相当不对称的，可是这两个行业的价格远远没有像医疗行业这样高得离谱。产业组织理论中著名的伯川德(Bertrand)模型指出：即使是两个寡头，只要价格竞争足够激烈，其市场的均衡定价也是等于边际成本。值得指出的是这个结论的成立并不需要假设买卖双方的信息是对称的。这意味着，信息不对称与某个产业价格虚高没有直接的关系。事实上，经济学的常识指出只有存在1定的市场势力（无论这种市场势力是如何获得），其价格才能高于边际成本。

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    而我国医疗体制中缺乏竞争往往是与政府部门职能错位相关联的。目前，我国的医疗体系还是政府办的医院占据着绝对的主导地位。以总资产来看，国有医院达到7300亿，而私营医院仅156亿。公立医院是私立医院的近47倍（中国卫生统计年鉴，2006）。公立医院的巨大优势是非常不利于医院之间的竞争的。政府也采取了促进竞争的改革，比如鼓励“以公有制为主体，实行多种形式办医”格局。但是由于各种原因特别是相关的政策不配套，使得民营医院处于竞争的劣势。首先，现在实行的医疗机构分类办法将民营医院置于不平等的竞争位置。依该分类法，大多数公立医院归为“非赢利性”医疗机构，民营医院归为“赢利性医疗机构”。这两类不同的医疗机构的税收待遇差别很大，后者要缴纳包括所得税在内的多种税收，而前者则是全部豁免。仅此1项，民营医院就无法同公立医院相竞争，更不用谈给公立医院带来竞争压力了。其次，存在劳动要素流动的壁垒。公立医院的医师到民营医院工作或者“走穴”存在着很大的障碍，比如1些公立医院内部规定如果本院医生接收民营医院支付的劳务费并为其诊断病人，那么这个医生可能会被辞退。要素的自由流动是自由竞争必不可少的条件，公立医院限制医生去其他医院服务的做法无疑障碍了医院之间的竞争。第3，医保定点的隐性歧视（中国卫生发展报告，2006）。虽然没有显性排斥民营医院被确定为医保定点机构的规定，但在实际执行过程中民营医院得不到与公立医院平等的待遇。第四，政府的财政投入。公立医院在购置设备以及修建门诊大楼时可以获得政府的财政资助，而民营医院却是1切都靠自己掏腰包。由此，我们不难发现，医院之间缺乏竞争在很大程度上源于政府的相关规定或者政府职能错位。 （转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）
    因此，要解决药价贵问题，在注重纠正“市场失灵”的同时，还要足够重视政府职能错位的问题。笔者甚至认为，依照我们现在改革的实际情况，后者应该是今后医疗体制改革的主要关注点。至于“医药分家”，通过直接隔离医院和药房的经济联系的确对于抑制药价有着不可忽视的作用。笔者认为，这正好是政府职能到位的表现，政府通过拆分药房隔离医疗领域的上游产业和下游产业，可以削弱医院市场势力的作用。值得强调的是，医疗体系的垄断行为主要来自医院而非制药方，所以单纯靠“医药分家”虽然可以降低药价的水平，但是如果不对医院系统做促进竞争的改革，看病贵的问题还是得不到解决。因为只要医院还是缺乏竞争，那么医生会通过其他的替代办法比如多要患者做1些不必要的检查甚至直接接收贿赂就可弥补以前通过药品回扣可以获得的收入。简言之，药价贵、“看病贵”的主要原因是公立医院的强势垄断，其解决的关键在于政府从直接介入医疗市场的价格控制职能转变为通过各种措施促进医疗市场的公平竞争。
    （2）医疗保障体制问题
    在我国，医疗保障体制包括公费医疗制度、劳保医疗制度、医疗保险制度和农村合作医疗制度。在此，笔者将注意力集中在医疗保障的具体思路方面。
    据调查，2003年我国仍然有70.3%的居民没有任何医疗保险（中国卫生统计年鉴，2006）。几乎没有人否认现在我国低覆盖的医疗保障体制也是“看病贵”的重要原因之1。说到底，“看病贵”是指相对于患者的收入水平医疗费用的负担过重。而医疗保障体制的建立可以通过政府资助和社会成员之间的共担来降低个人发生的医疗支出。另外，医疗保障的低覆盖也使得医疗负担在社会成员之间分配不公。日前，国家在多个城市开展了城镇居民的基本医疗保险试点工作。这种广覆盖的医保方向无疑将促进医疗费用负担的公平性，使得老百姓获得实惠。但是，笔者认为，在保障思路和具体实施细节上还需要慎重的思考。

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    现在有1种较为流行的思路是“保大病”。这种形式的保险还是没有脱离“大病统筹，小病自费”的思路。其基本的想法是，很多人因病致贫、因病返贫的主要原因是由于大病的治疗费用过于高昂，而小病相对来说并不能构成对家庭经济的实质影响。这种想法是值得商榷的。首先，“大病统筹小病自费”至少具有两方面的缺陷。其1，这种思路无法体现医改的公平。虽然大病给任何家庭都带来严重的经济冲击，但是人们多数的医疗需求还是感冒发烧之类的常见病和多发病，这些小病如果都是自费，低收入群体实际上很可能因为负担不起而放弃治疗。另外，对于大病来说，低收入群体也不会得到真正的保障。因为大病的治疗费用高昂，虽然自付的比例不高，但是其绝对数额相对于低收者也是1笔不菲的开销。综上，不难发现，这种医疗保障思路有可能造成逆向补贴，即实际上高收入者获得了医疗保障而低收者基本获得不了多少实惠。其2，大病统筹的预算可能无法平衡。现实中经常有这样的例子，极少数的人将统筹资金消耗殆尽，其他人如果生大病将面临无钱可用的境地。
    当然，并没有1种完美的医疗保障方式可以既做到对全体人群公平，又使得资金可以预算平衡。不过相对于大病统筹，小病自费这种方式而言还是可以找到更好的办法。首先，医疗保障网的建立应该切实体现公平，使得低收入的弱势群体体会到真正的实惠。笔者认为，医疗保障的重点应该是小病和常见病，同时兼顾大病保障。
    具体来说，笔者提出1种新的思路：政府对符合资质的人群派发医疗保障券。在医院，医疗保障券完全可以等同于现金使用。医院接受了患者的医疗保障券之后可以直接到政府的财政部门或银行兑换等额现金。医疗保障券的发放数额可以暂时以人均医疗保健支出为参照。医疗保障券的合乎资质的人群应该是真正的城市低收入者和全体农民。至于如何界定城市低收入者，暂时可以考虑以城市低保户和那些没有任何医疗保险的人口为主。低保户和无任何医疗保险的人群可能有部分重合。同时具备双重身份的人不能派发两次医疗券。
    这种医疗保障券的方式不仅体现了公平而且也兼顾了效率，同时也不会给政府的财政造成不可承受的压力。就医疗负担的公平来说，医疗保障券的发放对象是有选择性的，它仅仅只是针对低收入人群。这样可以缩小低收入者与富裕人口之间医疗支付能力之间的差别。医疗保障券相对于现金补助来说，前者切实缩小了贫富人群之间医疗支付能力之间的差距，而后者则不1定。因为贫困人口可能直接将医疗补助的现金用于其他方面的花销。同时，还因为医疗保障券的选择性，并不是所有人口都可获得，这又在1定程度上减轻了政府的财政压力。就其效率方面，由于患者可以拿医疗保障券在任何医院求诊，所以只有医疗服务好，价格水平低廉的医院才能够吸引患者。而其他1些比较通常的广覆盖的基本医疗保障制度没有这种优点。比如，在医疗公费制度下，医院根本没有吸引患者前来就医的激励，其服务质量和服务态度以及服务的价格都没有改进的压力。而采用医疗保障券就可以有效地促进医院之间的竞争。因此，医疗体系的整体运行效率可以得到改进，医疗领域的资源配置也会相应得到提高。
    不过，医疗保障券并不能完全取代传统的医疗保险。对于大病还是采用医疗保险的方式更为合适。为了避免大病保险中逆向补贴的问题，政府可以对那些获得医疗券的人群适当降低自费比例。总而言之，本文提出的医疗保障的构建思路是：对低收入者派发医疗券并配合现在实行的“大病统筹”医疗保险来达到低收入者“小病免费”、大病社会共同负担。需要指出的是，这个思路并非是歧视高收入者，其主要目的是促进医疗负担的公平，即缩小贫富人群之间的医疗支付能力的差距。
    3、医疗中“看病难”的分析

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    在分析“看病难”的问题时，有不少人将“看病贵”和“看病难”混淆，并且简单地认为“看病贵”是导致“看病难”的原因。“看病贵”是指医疗费用高，而“看病难”主要是指医疗服务供给相对于需求短缺（比如很多患者半夜等候挂号就医的现象屡见不鲜）。也就是说前者与医疗市场的均衡价格相关，而后者是1定价格下供给和需求之间的相对状况。经济学常识指出，如果1个市场达到均衡，那么该市场的供给和需求的缺口将消失。而我国医疗领域同时共存“看病难、看病贵”这两个现象，不能不说是1件令人费解的事。深入的考虑我们医疗市场的问题后，其实也不难找到问题的根源：政府部门的职能错位是其主要根源。因为医疗服务的价格是政府制定，并且低于市场均衡价，这造成了医疗服务的需求大于医疗服务供给，因此形成了“挂号难、看病难”。既然政府将医疗服务价格固定在较低水平上，为什么还发生了“看病贵”的现象呢？这个问题在前文已有充分的讨论，其根源在于医疗领域缺乏有效的竞争导致公立医院垄断势力大，它可以通过各种办法来获得事实上的高服务价格。如开大处方、多做检查项目甚至收红包等。
    因此，撇开“看病贵”仅考虑如何解决“看病难”的问题的方法很简单。政府放开医疗市场服务和药品的价格，即将医疗市场“市场化”，“看病难”将很快消失。事实上，对于放开医疗市场能否解决“看病难”的问题，我国宿迁市“市场化”的医改已经给出了答案。尽管对于宿迁医改有多种争议，但是有1点是达成了共识的，即医改后宿迁市民“看病难”的问题得到了基本解决。另外，从其他1些国家医疗领域的实际情况我们也能发现，凡医疗市场化程度高的国家，“看病贵”是其主要的问题，而“看病难”基本不存在。比如说美国的医疗市场就是如此。凡“看病不贵”的国家，其“看病难”的问题比较突出，比如英国和印度的患者等候就诊的时间长是1种普遍现象。由此，我们可以大致得出“看病难”其实并不难解决，难的是如何在解决了“看病难”的基础上防止医疗费用的大幅上升。 （科教论文网 lw.NsEac.com编辑整理）
    当然，同时解决“看病难、看病贵”本身就是各国医疗改革实践中碰到的难题，无论哪个国家采用何种改革方式都还没有找到1种彻底解决的方案。不过笔者认为，结合我国目前的实际情况，可以采取1些措施达到帕累托改进的效果，即在不加重患者费用负担的基础上，尽量减轻“看病难”的问题。
    笔者认为，政府现在扩大社区卫生服务体系的倡议为解决“看病难”的问题提供了1个契机。现在我国医院的布局是按3个等级来划分的，病人对于就医地点的选择没有限制。由于所有医疗服务以及很多药品的价格是国家规定的，各个公立医院之间基本没有差别。既然价格的差别不大，病人理性的选择当然是到那些等级高且名气大的医院就诊。这就造成了1个奇怪的现象：1方面，那些3级医院特别是所谓的3甲医院“门庭若市”，另1方面，大多社区诊所和1级医院“门可罗雀”。病源在医院之间的分配非常不均衡不仅使得大家普遍感到“看病困难”，同时还有大量医疗机构的人员和设备处于闲置状态。其实，到3级医院看病的患者有相当多的都是1些感冒发烧之类的普通病症，而这些病症到1级医院完全可以治疗。
    针对我国目前“看病难”，同时又有很大1部分医院的医务人员和医疗设备空转的现状，可以采取合理分流病源来缓解“看病难”的问题。具体的做法可以参照英国的情况，即全科医师负责初级医疗服务，医院负责专科治疗，病人如需专科诊疗必须由全科医师推荐转诊。借助现在政府提倡社区卫生体系构建的机会，可以将3级的医院布局简化为两个层次：将街道卫生室、乡镇医院甚至部分2级医院分散布局到各社区，将其定位为社区医院，主要负责类似于英国全科医师的责任；将3级医院和部分实力雄厚的2级医院定位于专科医院，主要负责接收从社区医院转诊来的病人。同时，病人如需到专科医院治疗，需要有社区医院开具的转诊证明。有了这样的转诊制度后，病源不仅得到了合理的分流，“看病难”的问题将大大缓解。同时医疗领域的效率也会提高。因为随着转诊制度

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