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第2、3腕掌关节脱位合并小多角骨脱位1 例报

2014-08-01 02:11 毕业

1  病例介绍
   
　　患者，男，40 岁，因机器轧伤致右腕部出血伴活动受限1 h于2005年1月21日入院。查体：右腕部肿胀、畸形明显，皮下青紫淤斑，中指呈旋转畸形，腕部背侧有1伤口，形状不规则，长约3 cm，腕骨、掌骨外露，伤口内活动性出血，压痛明显。右腕关节屈伸障碍，右食、中指活动受限，患肢末梢循环好，皮肤痛觉正常，其余无阳性体征发现。X线片显示：右腕小多角骨脱位至第3掌骨基底的背侧，第2、3腕掌关节脱位。入院诊断：第2、3腕掌关节脱位(右侧)，小多角骨脱位(右侧)(见图1)。

　　图1  入院时X片示第2、3腕关节脱位及小多角骨脱位（略）
   
　　入院后在局麻下手法复位失败，急诊手术。小多角骨脱位至第3掌骨背侧，并向近侧旋转180°，向尺侧旋转90°，其背面韧带相连。直视下手法整复脱位，小多角骨复位后不稳定，用3枚1.5 mm克氏针固定，修补腕关节背侧关节囊、伸肌支持带及筋膜。以掌侧石膏托固定腕于休息位、掌指关节屈曲45°(石膏托达掌指关节)。

　　图2  手术切开复位后摄片示小多角骨及腕掌关节解剖关节恢复正常（略）
   
　　术后X线片显示：小多角骨及腕掌关节解剖关系恢复正常(见图2)。术后2周拆线，5周拆除石膏托行腕部功能锻炼，9周取出克氏针。24周时复查，未诉腕关节疼痛不适，腕关节屈、伸及侧偏功能正常，各手指伸、屈活动度好，X线片未见小多角骨坏死，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定为优［1］。

　　2  讨论
   
　　小多角骨位于舟骨、第2掌骨底、大多角骨和头状骨之间，参与腕关节背伸、掌屈、拇指和食指的抓拿及准确握持等重要功能，其周围有坚强的韧带保护。正因为如此，结构比较稳定，国内报道发生外伤脱位的机率非常小。小多角骨背侧韧带相对薄弱，背侧脱位较掌侧脱位可能性更大。目前大多数学者倾向于小多角背侧脱位是由于暴力作用腕弓的两侧，同时示指屈曲，第2掌骨作为杠杆，将小多角骨压向背侧脱位［2～3］。

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　　小多角骨血供较差，4周皆为软骨面，其血供主要来自腕掌侧横弓和腕背侧横弓，背侧滋养动脉供应70％区域的血供，掌侧滋养动脉供应30％，并且滋养动脉在骨内互相吻合，向周围发出树枝样分支［4］。因营养血管多从小多角骨背侧进入，如背侧脱位时间过长而未及时复位，或术中操作粗暴，将残存血供损伤过多，则发生骨坏死的机率非常高，严重影响其功能，故1旦诊断明确应尽早复位。
   
　　小多角骨脱位容易漏诊，以下情况有助于诊断：a)腕关节背侧第2掌骨附近肿胀、疼痛，第2掌骨异常活动，示指轻度屈曲受限；b)前后位X线片检查显示小多角骨在其解剖位置缺如，被第2掌骨基底或大多角骨占据；c)CT扫描对可疑病例有1定帮助［4］。
   
　　小多角骨脱位后，第2掌骨或大多角骨填于小多角骨骨穴中，小多角骨弓背向上伏于手背，通过手法使长弧形骨块竖立后复位非常困难。因此，对小多角脱位来说，应尽早切开复位。小多角骨复位后多不稳定，用克氏针固定效果较好，术中注意保护腕背血管网，尽量不损伤与小多角骨相连的韧带、筋膜等结构是治疗成功的关键。正确的外固定保护和适时的功能锻炼也是恢复腕关节良好功能的必要措施。

【参考文献】
  　　［1］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3)：130135.

　　［2］Ostrowski DM，Miller ME，Golud JS.Dosal dislocation of the trapezoid［J］.J Hand Surg(Am)，1990，15：874875.

　　［3］Cuenod P，Della Santa DR.Open dislocation of the trapezoid［J］.J Hand Surg(Br)，1995，20(2)：185188.

　　［4］徐达传.手功能修复重建外科解剖学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1996：1014.