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术中不明原因低血钾致严重心律失常麻醉处理一

2014-12-15 01:05 毕业

摘要:

　　本文作者：周钦海 钱燕宁 傅诚章
　　摘自《麻醉与监护论坛》 第12卷 第1期 第56页 （病例报告）

Severe Arrhythmia Induced by hypopotassemia：A Case Report

周钦海 Qin-hai Zhou    医学 硕士

钱燕宁 Yan-ning Qian  教授
傅诚章 Cheng-zhang  Fu 教授
南京医科大学第1附属医院麻醉科 南京 210029
Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

临　床　资　料

患者，女，30岁，体重60kg，行右下颌骨造釉细胞瘤切除术。患者术前1般情况良好，饮食正常。术前检查示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，心率（HR） 61次/分，血钾3.37 mmol•L^-1，余正常。手术历时3.5小时，术中麻醉基本平稳，血压控制在110～140/70～90 mmHg之间，窦性心律，控制HR在70～115次/分之间，呼气末CO₂在正常范围内。术中共使用地塞米松10mg, 琥珀酰氢化考的松100mg, 芬太尼0.5mg，氟哌利多5mg，咪唑安定3mg，丙泊酚300 mg•h^-1及阿曲库铵持续泵注。术中共补充晶体2000ml, 胶体1500ml。术中出血约600ml, 尿300ml，未使用利尿剂等药物。手术结束拔除气管导管后患者突然出现频发室早，继而室早2联律交替出现，最后出现持续性室早2联律。两次给予利多卡因1mg•kg^-1无明显作用。急查血气，血钾2.3mmol•L^-1，Hb 10g•dl^-1，PH7.331，BE-5mmol•L^-1。随将1.5g  KCl加入500ml林格氏液中快速滴注，5分钟后室早消失，恢复正常心律。1小时后1.5克钾补充完毕，复查血钾为3.0mmol•L^-1。嘱回病房后继续补钾并复查电解质。术后追问病史，患者诉平素经常有乏力表现。

讨　论

钾离子是体内重要的阳离子之1，低钾血症的临床症状主要表现在心血管、神经、肌肉等系统，其中心血管系统症状是低血钾最为突出和危险的表现。低钾可引起心肌兴奋性、自律性升高等，表现为窦速、房性及室性早搏，严重时可引起室上性及室性心动过速或室颤等严重心律失常等。大多数病人血钾小于3.0mmol•L^-1才表现临床症状，小于2.5mmol•L^-1时症状较严重^[1]。 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
　　该患者虽然术前血钾偏低，但术前身体健康、饮食正常，所以未能引起足够的重视。有关资料也显示对无症状性慢性低血钾（3.3～3.5mmol•L^-1）、没有心电图异常改变的人，在麻醉和手术期间并不增加心律失常的发生率，所以择期手术不必延期，也不必进行钾盐治疗^[1]。
　　虽然术中不存在使用利尿剂、输糖、过度通气、使用能使血钾降低的麻醉药物（如羟丁酸钠、氯胺酮、硫喷妥钠等）等诱发因素，但患者术毕出现如此严重的低血钾也必有其原因，仔细分析可能和如下因素有关：术前禁食、禁饮可使血钾水平降低；术中使用晶、胶体液产生稀释性低钾血症；抗生素、医源性糖皮质激素也可引起低血钾^[1]；麻醉偏浅，室温较低使应激反应增加也可能是引起低血钾的重要原因^[1,2]。应激状态下内源性儿茶酚胺分泌增加，β₂肾上腺素受体激动剂通过β₂肾上腺受体，增加Na⁺-K⁺-ATP酶活性，使肾外组织（主要是骨骼肌）细胞Na+-K+主动转运，细胞外钾进入细胞内而降低血钾。醛固酮分泌增加也使钾排除增加。
　　该患者平素经常有乏力的表现，术前血钾偏低，因此不能排除家族性低钾性周期性麻痹疾病的可能。
　　该病例提示我们，对于术前有轻度低血钾表现的患者也要高度重视，应了解其饮食、用药情况以及是否有乏力表现等；术中维持足够的麻醉深度，减少内源性肾上腺素等的释放；减少能使钾离子进1步降低的因素；对不明原因的心律失常应想到低钾的可能，而不能仅简单的使用利多卡因处理；术中及时监测电解质，可发现低钾及时补充。

参考文献
1． 杭燕南，庄心良，蒋豪，等. 当代麻醉学.第1版.上海：科学技术出版社，2002，1323～6.

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2． 杭燕南，庄心良，蒋豪，等. 当代麻醉学.第1版.上海：科学技术出版社，2002，96～7.