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围术期液体治疗指南(2007)

2015-01-07 01:01 毕业

围术期液体治疗指南(2007)
中华医学会麻醉学分会
吴新民,于布为,薛张纲,刘进,徐建国,岳云,叶铁虎,熊利泽,黄文起
通讯联系人:黄文起 中山大学附属第1医院 麻醉科 广东广州510080
E-mail: huangwenqi86@yahoo.com.cn
1,概述:
围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节,是手术病人疾病治疗的基础.
手术期间病人需要维持每天正常的液体量,手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体
的缺少,如失血,麻醉药物导致血管的扩张,肠腔和胸腔液的丧失,大汗和多尿等会导致循环
容量不足,进而引起组织灌注不良,细胞代谢紊乱和器官功能损伤,影响手术病人最终治疗结
果.只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注.围术期液体治疗策略已有50年的发展.
手术中的液体治疗在60年代处于摸索阶段,之后几10年关注的焦点是液体的选择,近几年趋
向采用目标导向的液体管理.
推荐级别依据Delphi 分级法(见表1)
推荐意见1:重视围术期液体治疗的处理 (A级)
表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本,随机研究,结论确定
假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ 小样本,随机研究,结论不确定
假阳性和(或)假阴性错误的风险较低
Ⅲ 非随机,同期对照研究
Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见
Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见
2,人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)组成.细胞外液由组织间容量 （转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）
(IFV)和血浆容量(PV)组成(见表2).人体总体液随年龄增加有1定变化(见表3).细胞
膜Na+/K+ATP泵调节细胞内外电解质浓度的不同,Na+-K+交换比例3:2.细胞内以钾离子为主,
钾离子主要决定细胞内液的渗透压.细胞外液主要是维持细胞营养和为电解质提供载体.维持
正常细胞外液容量,特别是循环血容量至关重要.细胞外液以钠离子为主,钠离子是形成细胞
外液渗透压的主要物质.白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质.
血液是由60%的血浆和40%的红细胞,白细胞,血小板组成,15%分布在动脉系统内,
85%分布于静脉系统.血浆由无机离子(主要是Na+ ,Cl- )和溶入水的大分子有机物(主要
是葡萄糖,尿素,白蛋白和球蛋白)构成.血管壁将体液分为血管内液和组织间液.组织间液
分布在血管与细胞之间,并允许机体代谢产物在其间交换.过多组织间液会进入淋巴管,汇流
入血浆.大部分的细胞间液不是游离的,主要呈胶样存在,这就使液体可通过细胞间扩散,并
可能出现延迟性的大量液体分布.脑脊液,胸腔液,心包腔液,腹腔液和关节腔滑膜液等称为
第3间隙液体,不直接参与血管内液和细胞内液间的交换.水分子可以自由通过细胞和血管壁
进出各个间隙,钠离子的跨膜逆浓度梯度的移动需要依靠Na+/K+ATP泵的耗能.血管内皮允许
小分子物质如钠离子和氯离子的自由通过,但是血管内皮限制大分子物质如白蛋白或人工合成
胶体的通过.白蛋白或人工合成胶体所产生胶体渗透压(COP)维持血管内血浆容量.胶体渗
透压是由大分子物质所产生的压力.
1896年Starling描述了影响液体跨毛细血管膜流动的表达公式,
Jv=KhA([PMV-PT]-δ[COPMV-COPT]),公式中Jv表示单位时间通过毛细血管壁的净液体量,单
位为立方毫米/分钟;Kh表示液体的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,单位为立方

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毫米/分钟·每毫米汞柱压力差·平方毫米毛细血管表面积,Kh值在普通毛细血管动脉端较静脉端
高出4倍;A为毛细血管表面积;PMV表示毛细血管流体静水压;PT为组织静水压;δ为血浆
蛋白反应系数.δ是必需的,因为毛细血管壁对血浆蛋白有轻微通透性,以防两侧的胶体渗透
压相差过大.当δ为0时,大分子可自由通过细胞膜,当δ为1时,大分子不能通过细胞膜.
在大多数器官,血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定,但可因机体病理生理改变,
如低氧血症,炎症和组织损伤而明显降低.COPMV表示毛细血管胶体渗透压;COPT是组织中
胶体渗透压.
推荐意见2:了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理 (E级)
表2 成人的体液组成(成人70kg为例)
占身体重量(%) 体液容量(L)
总体液量TBW 60 42
细胞内液ICF 40 28
细胞外液 ECF 20 14
组织间液 IFV 16 11
血浆溶液 PV 4 3
表3 不同年龄人体的体液组成
足月儿(%) 6月婴儿(%) 2~ 14岁(%)
总体液量TBW 80 80 70
细胞内液ICF 35 40 40
细胞外液ECF 45 40 30
组织间液 IFV 34.5 25
血浆 PV 5.5 5
全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)
3,围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量;②术前禁食后液体缺少量或累
计缺失量;③麻醉手术期间体液在体内再分布;④麻醉处理导致的血管扩张(CVE);⑤围术期
丢失的血液量.
在每日正常生理需要量的基础,要补充术中的尿量和出汗量,并因手术创面的液体蒸发量.
择期手术患者术前均禁食,故在开始麻醉时是处于液体缺乏状况.麻醉处理明显产生血管扩张,
导致有效血容量减少.手术期间存在体内的体液再分布,如部分体液进入第3间隙,血管内部
分体液转移,可导致血管内容量明显减少.烧伤,严重创伤,手术分离,腹膜炎等,常继发性 （科教论文网 lw.NsEac.com编辑整理）
引起大量体液渗出浆膜表面(形成腹水等)或进入肠腔内以及淋巴液丢失.这种体液的再分布,
强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内,这些非功能性结构的体液不可能在体内起调节
作用,通过液体限制也不能预防这种体液的转移.由于缺氧会引起细胞肿胀,导致细胞内液容
量增加.
术中补液的主要目的是维持组织灌注正常,氧运输,电解质浓度和血糖在正常范围.
推荐意见3:重视围术期液体需要范围 (D级)
4,容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注,因此围术期患者的血容量采用综合的
监测方法,才有助临床医生对患者的病情作出正确评估,及时处理,确保病人的安全.
1,无创循环监测指标
(1)心率(HR) 围术期的心率加快,需要除外手术刺激,麻醉偏浅,血管活性药物的
作用等因素.在确保麻醉深度适当,并结合术中的病情变化(如出血,体位变化),心率仍加快
通常是低血容量的的早期诊断指标之1.
(2)无创袖带血压(NIBP) 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压,但需要根据
病情不断调节测量的间隙时间,维持术中平均动脉血压(MAP)在60mmHg以上.
(3)脉搏血氧饱和度(SpO2) SpO2是指红细胞的血红蛋白结合氧的量与全部血红蛋白
与氧结合后所结合的氧量之间的百分比,这是围术期生命体征的重要监测项目,对于很少活动
和组织灌注很好的病人, SpO2值正确可靠,但组织灌注很差,水肿,涂指甲油和/或活动度高的
病人,它的准确度会下降..当SpO2波形随呼吸变化提示患者的血容量不足.脉搏指数(Pleth)
是目前诊断血容量不足的早期指标.
(4)尿量,颈静脉充盈度,4肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的
有效指标,但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌增加,影响机体排尿,所以围术期
尿量不能及时反映血容量变化.术中尿量应维持在1mL/(kg.h)以上.颈静脉充盈度,4肢皮
肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标.
(5)超声心动图 围术期超声心动图如经食道超声(TEE)能够准确地了解心脏的充盈
状态,应是重症病人监测循环血容量可靠方法.
推荐意见4:围术期患者需要常规行循环呼吸监测,尤其严密观察心率(HR)和脉搏血氧
饱和度(SpO2)的变化(B级)
推荐意见5:重视围术期液体不足的早期诊断指标,尤其是Pleth与呼吸相关变化 (C级)
2,有创血流动力学监测指标
(1)中心静脉压(CVP) 是围术期对血容量判断常采用监测指标,精确测量CVP最关
键点是确定压力传感器0点的位置,首选位置是对应右心房顶部平面(第4肋间,胸骨水平下
5cm处).中心静脉压的测定还需要观察CVP波形,并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)
记录CVP的值.CVP与右心血容量呈现为曲线关系.应该重视CVP的变化趋势和对液体治疗
的反应.mmHg).
(2)有创动脉血压(ABP) 是连续,可靠的循环监测指标.研究表明连续动脉血压与呼
吸运动的变化能有效指导输液,如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异>13%,或收缩压下降
≥5 mmHg,明显预测血容量不足,采用胶体液治疗会有良好的效果.
(3)肺小动脉嵌压(PAWP)和心室舒张末期容量(EDV) PAWP是反映心脏容量有效
指标,心室功能失调最早体症是 PAWP 升高,而SV正常,PAWP测定依靠肺动脉漂浮导管.
EDV是目前临床诊断心脏容量有效指标,EDV=每博量(SV)/ 射血分数(EF),左心EDV测定采
用超声心动图,右心EDV测定采用漂浮导管.
(4)SvO2和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2和CO.
推荐意见6:大手术的患者需要常规监测CVP,重视连续观察CVP的变化(C级)
推荐意见7:复杂手术的患者需要监测血流动力学变化(C级)

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3,相关实验室检测指标
(1)动脉血气
临床常用测定酸碱平衡指标如下:
j血pH 即细胞外液pH正常值为7.35~7.45, 也是血浆中H+浓度的负对数值.
k2氧化碳分压(PaCO2) 是指在血浆中溶解的CO2所产生的张力,反映呼吸性酸碱平
衡的重要指标.动脉血正常范围为35~45mmHg.
l2氧化碳结合力 是指血浆中以化学及物理形式存在的2氧化碳(CO2)总量,包括
(HCO3
-)和(H2CO3)故又称总CO2(TCO2).在标准条件(温度37℃,大气压力760mmHg)
下,正常值为22~29mmol/L,平均为25mmol/L.
m标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB) 是反映代谢性酸碱平衡失常的指标.SB
为标准条件(全血在37℃,完全氧合及PCO240mmHg的气体平衡后)下所测得血浆[HCO3
-]
的含量,不受呼吸因素的影响,正常平均值为24(范围22~26)mmol/L.AB为血浆中[HCO3
-]
的真实含量,可受呼吸因素影响.两者的差数可反映呼吸对[HCO3
-]影响的程度.如SB＞AB,
表示CO2排出增加;AB＞SB,表示CO2潴留.
n碱剩余(BE) 是全血或血浆在标准条件(37℃,PCO2 40mmHg)下,用酸或碱滴定
至pH7.4时所消耗的酸量或碱量,是代谢性酸碱平衡失常的指标.正值说明缓冲碱增加,固定
酸不足.负值说明缓冲碱减少,固定酸增加,BE正常值为0±2.3(范围-2.3~+2.3)mmol/L.
需要及时测定电解质,血红蛋白(Hb),红细胞压积(Hct),血糖和肾功能(BUN和Cr)
等指标.
推荐意见8:重视围术期常规监测动脉血气,及时了解电解质,酸碱平衡和血糖变化(B
级)
(2)pHi与PgCO2,血乳酸
血乳酸和胃黏膜(pHi与PgCO2)是评估全身以及内脏组织灌注有效指标,在围术期液体
治疗中有指导作用.
(3)Hb和 Hct 重视围术期的贫血评估.机体对贫血状况的代偿:① 心输出量(CO)
增加,② 不同器官血流再分布,③ 增加某些组织血管床的氧摄取率,④ Hb与氧结合能力的 大学排名
调节,允许在低血氧分压状况下,Hb携氧运输增加.
推荐意见9:及时了解围术期机体的氧供和氧耗,常规及时测定Hb,Hct和血乳酸(C级)
推荐意见10:现有临床诊断指标存在1定局限性,不能精确判断人体血容量或不同部分的
缺失量(E级)
5,治疗
针对前述人体的液体变化特点,麻醉手术期间的液体治疗应有针对性,个体化处理才可
能达到较为有效治疗效果.
推荐意见11:围术期病人需要的液体是可以相对量化(D级)
1,每日生理需要量
围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算,直至手术结束.人体每日正常基础生
理需要量为(见表4):100 ml/kg×10 kg + 50 ml/kg×10 kg + 25 ml/kg×以后每个10kg.每小时
补充速度:4 ml/(kg.h)×10 kg +2 ml/(kg.h)×10 kg +1 ml/(kg.h)×以后每个10kg.例:
70kg病人,麻醉手术时间4小时,则围术期生理需要量为(4×10+2×10+1×50)ml/h×4h麻醉
手术=440ml.额外体液需要量,按手术创伤程度计算,并结合围术期的尿量和出汗量调整.每
日基础生理需要量,禁食后液体缺失量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需,
因此补充这些液体应选择晶体溶液,并根据监测结果调节Na+,K+,Mg2+,Ca2+,HCO3
- 的剂
量.
表4人体每日生理需要量
体 重 液体容量(ml/kg) 输入速度ml/(kg·h)
第1个10kg 100 4
第2个10kg 50 2
以后每个10kg 20-25 1
2,累计缺失量
麻醉手术前病人,经过禁食和禁饮将会存在1定程度体液的缺少,因此静脉补充晶体液可
以肯定对所有患者都有好处,补充1000ml液体补偿术前禁食造成液体丢失,可改善患者的预
后.这种缺失量的估计,可以根据术前禁食的时间来估算.例:70kg体重病人,禁食8小时后
的液体缺少量,约为880ml =(4×10+2×10+1×50)ml/h×8 h.由于肾脏功能对水的调节作用,
实际缺少量可能会比此计算量少.
麻醉手术前,部分病人存在非正常的体液丢失,如术前呕吐,利尿,腹泻.麻醉手术期间 （转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）
存在体液再分布,创伤后均会存在液体再分布.麻醉前要注意1些不显性液体丢失(过度通气,
发热和出汗等).以上均属于术前液体丢失量.理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻
醉开始初期给予补充,并应采用近似丢失体液成分的液体.
推荐意见12:围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充,采用晶体溶液(C级)
3,第3间隙转移量
麻醉手术期间体液再分布,如部分体液进入第3间隙,血管内部分体液转移,可导致血管
内容量明显减少.烧伤,炎症,应激,严重创伤病人,手术分离,腹膜炎,常继发性引起大量
体液渗出浆膜表面(形成腹水)或进入肠腔内.这种体液的再分布,强制性迫使体液进入细胞
外液非功能性结构内,这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用.通过液体限制也不
能预防这种体液再分布.由于缺氧会引起细胞肿胀,导致细胞内液容量增加,同时手术广泛分
离会引起淋巴液明显丢失.数天或数周后,第3间隙的液体会被重吸收.围术期第3间隙液体
转移量约为10mL/(kg·h).
推荐意见13:围术期第3间隙转移量需要有效补充,采用晶体溶液(E级)
4,麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
围术期间的麻醉处理(如降压处理),麻醉药物和麻醉方法(连续硬脊膜外腔阻滞,腰麻,
腰硬联合麻醉和全身麻醉等)会产生血管扩张,导致有效血容量减少,故应补充并维持血容量
正常或接近正常.这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等.天然
胶体有许多缺点,包括费用高.若采用晶体溶液补充需要量很大,会导致大量水溶液积蓄在组
织间液或细胞内液,引起肠道,脑,肺,肌肉等组织明显水肿.这部分体液是在术后72小时
才可以返回血管内,若术后3天病人的肾功能或心脏功能不能代偿,将会出现高血容量,甚至
肺水肿. （科教作文网http://zw.ΝsΕac.cOM编辑）
围术期采用晶体溶液,但强调①当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效
果;②补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果,需要3~4倍的晶体溶液;③绝大多数外科病
人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失;④大量快速的使用晶体溶液>4~5L,常常导致明
显组织水肿.
推荐意见14:围术期麻醉导致血管扩张需要液体有效补充,采用胶体溶液(C级)
5,围术期失血量
围术期体液继续损失量主要是失血.手术失血主要包括红细胞,凝血因子,血浆和部分组
织间液丢失,因此需要针对性对症处理:①红细胞丢失及处理;②凝血因子丢失以及对症处理;
③血容量减少以及对症处理.失血量的精确评估应采用称重法,即将手术所用敷料和吸引瓶内
吸引量之和,但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量.
(1)红细胞丢失和补充 围术期,ASA I-II级病人的Hb维持在70g~80g/L(或Hct
0.21~0.24)以上;围术期的重危病人(心肌缺血,肺气肿等),ASA Ⅲ-Ⅳ,应维持Hb100g/L
以上.
临床上可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量,浓缩红细胞补充量 =(Hct预计×55×体重
—Hct实际观察值×55×体重)/0.60.
推荐意见15:开始输血时机Hb为70g/L(Hct 0.21),而在心肌缺血,冠状血管疾病等患
者,应维持Hb为100g/L(Hct 0.30)以上.(C级)
(2) 凝血因子丢失和补充 围术期失血的主要处理包括维持机体凝血功能正常.凝血因
子的补充主要是输注FFP,PLT和冷沉淀.研究表明北美洲和欧洲的白种人维持30%凝血因子
浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%,就可以达到正常凝血状况,但亚

[1]