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动过缓的术前评估与围术期心率支持

2015-01-12 01:09 毕业

动过缓的术前评估与围术期心率支持
潘道波 马明祥
湖南省常德市第1人民医院
随着经济社会的发展与医学进步,手术范畴不断扩大 ,术前心血管系统合并症与
日俱增,尤其是合并心脏传导与起搏功能障碍和1些不明原因的心动过缓则给手术麻
醉带来1定的风险,所以,我们必须充分术前评估,采取有效的围术期心率支持,以确保
该类患者的手术麻醉安全.
1, 术前心动过缓的评估.
(1) 术前心动过缓的原因:包括窦房结起搏障碍;房室结,束传导功能异常和内
脏神经张力的影响3个方面.
1. 窦房结功能障碍:病窦综合症……伴有窦房结退行性变性及纤维化的不正常
性心动过缓.另有表现为心动过缓与房扑或室上性,窦性心动过速交替出现;临床上
的心动过缓-过速综合症.常见于风湿性心脏病,病毒性心肌炎,冠心病,先天性窦
房结病变以及心脏手术损伤窦房结或窦房结动脉等.
2. 房室结,束传导功能障碍:包括Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度房室传导阻滞,右束支传导阻
滞,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,间歇性束支传导阻滞,
3束支传导阻滞(最常见的完全性右束支传导阻滞合并其他分支的传导阻滞).
3. 内脏神经张力的影响,主要见于迷走神经张力过高,如颅高压,阻塞性炎症,
黏液性水肿.
4. 不明原因的心动过缓:洋地黄,β-受体阻滞剂等药物引起(我们未了解到病
史与用药史),极度紧张所致的心动过缓(大量血管紧张素,血栓烷以及血管内皮素致
冠脉痉挛缺血,窦房结起搏功能障碍).
(2) 术前评估.
术前评估应该综合其病人存在心血管危险因素,拟行手术应激反应的大小和病人
的体能状态3方面而评估.
1,凡有器质性的心动过缓视为严重心律失常属心血管高危因素[1].
2,手术应激反应大小分为高,中,低3种状态[1] （转载自http://zw.ＮＳＥaＣ.com科教作文网）
高危手术包括:⑴急诊大手术,特别是老年人;⑵主动脉或大血管手术;⑶周围
血管手术;⑷预计长时间的外科操作,伴有大量体液和(或)血液的丢失.
中危手术包括:⑴颈动脉内膜剥脱术;⑵头,颈手术;⑶胸,腹腔内脏手术;⑷
前列腺手术;⑸矫形手术.
低危手术包括:⑴内镜手术;⑵体表手术(乳腺手术);⑶白内障手术等.
3,病人体能状况:有许多的评估方法与标准,目前推崇的方法—通过对病人日
常活动能力的了解,从而估计病人最大的活动能力.即用代谢当量水平(METs)表
示.1METs是休息时氧消耗,如40岁男性,体重60kg,1分钟氧耗约相当3.5ml/kg.
依此为基础单位,对不同的体力活动可计算出不同的METs,良好的体能状态,体能
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
活动1般可大于7METs.中等体能状态为4—7METs若METs小于4则提示病人体能
状态差[2].
表1:不同体力活动时能量需要(METs)
1METs 生活能否自理 7METs 上楼或登山
吃,穿,洗漱 平地行走6.4km/h行走
户内活动行走 短距离跑
日常家务劳动 重家务劳动,擦地板,搬家具
4METs 平地行走1~2街区 10METs 参加中等强度体育活动
平地行走3.2~4.8km/h 跳舞,高尔夫,保龄球,双打网球,投掷篮球,足球
轻体力活动,清洁工作 参加剧烈体育活动,如游泳,单打网球,足球,篮球,
滑雪
2,围术期的心率支持.
应该针对具体原因采取有效的心率支持措施.
(1)药物的支持.
对于因内脏神经张力(主要是迷走神经张力过高)引起的心动过缓可用M受体
拮抗剂—阿托品.阿托品与Ach竞争毒蕈碱受体而产生竞争性抑制,使心率增快.对
阿托品反应较弱时,应该选择其具有β—受体兴奋作用的异丙肾上腺素,β—肾上腺
素能神经兴奋可引起心率增快,其机制至少部分是由于第2信使cAMP生成增加,从
而使自主频率增加.此外β—肾上腺素能神经兴奋下窦房结起搏细胞内向电流If亦

加大,该电流亦见于普肯野纤维.
1些不明原因心动过缓,在排除药物影响后,有1种罕见现象为情绪极度紧张时
的心动过缓,它可能是因为极度紧张状引起大量的血管紧张素和内皮素分泌与释放导
致冠脉收缩致窦房结缺血,抑制窦房结起搏功能,处理可选用芬必得(腺苷酸环化酶
抑制剂),同时加用镇静剂以消除过度的紧张情绪.
(2)临时起搏器的支持.
无论何种原因引起完全性房室传导阻滞伴有心动过缓,严重窦性心动过缓,充血
性心力衰竭,心律失常之药物治疗,而此类药物又会抑制心脏基本节律,当停搏期
>3.0sec或基本节律 药物心率支持:Ⅲ度房室传导阻滞不宜用阿托品,对那些导致的心动过缓药物
必须熟悉其的药代动力学特点.
2>对于安置临时心脏起搏器的病人,在围术期中应注意:
1.搬动病人要小心,防止电极脱开或刺破右心室[5].
2.琥珀胆碱,高钾血症,代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值,从而减弱起搏效
果;另1方面,缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值,从而诱发心室颤动 .
3.手术中应尽量不用电灼,以免干扰起搏器 .
4.如必须使用电灼,应注意:
1) 使用非同步心脏起搏VOO或VVI;
2) 接地板尽量远离发生器;
3) 缩短每次使用电刀时间;
4) 尽可能降低电刀的电流强度;
5) 发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间;
6) 心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大,而远离心脏部位使用电刀危险性较
小;
7) 备好异丙肾上腺素,以防起搏器失效.