72例成人破伤风临床分析
2015-04-24 01:01
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摘要：目的：对72例成人破伤风的临床表现及治疗进行总结，提高成人破伤风的治愈率，降低病死率。方法：回顾性分析72例成人破伤风患者的临床资料，比较他们的临床类型，潜伏期。结果：潜伏期愈短，病型愈重，病死率愈高。安定、氯丙嗪及鲁米那交替使用，可有效控制痉挛期的发作。结论：对破伤风的治疗，除常规治疗外，重型病例应尽早气管切开，保持呼吸道通畅，是抢救成功的关键。
关键词： 成人破伤风； 治疗； 分析
The Clinical Analysis of 72 Patients with Tetanus
Abstract： Objective： To summarize and analyse the clinical manifestation and therapeutic measure of 72 adult patients with tetanus and to elevate the healing rate and reduce the case fatality.Method:To retrospectively analyse the clinical data of 72 patients with tetanus and to compare the clinical type and latent period. Result:The shorter latent period the clinical type was and severer clinical type the patients` condition was, the higher case fatality the patients was . to use the Diazepam , Chlorpromazine and Phenobarbital alternately could effectively control spasm. Conclusion :The incision of trachea can be underwent in the severe patients in order to maintain the unobstructed respiratory tract under conventional therapy,it is the keypoint of successful salvage.
Key words： Adult tetanus; Therapeutic measure; Analyse
现将我院1999年1月至2005年12月收治的成人破伤风72例进行分析，总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：72例中，男性45例，女性27例，男女之比1.67：1，年龄最小16岁，最大76岁，平均年龄（37±8）岁，全部病例诊断符合陈灏珠主编《实用
内科学》第12版［1］。
1.2 临床表现及并发症：牙关紧闭71例（98.6％），全身肌痉挛59例（81.2％），四肢抽搐34例（47.2％），伴有高热15例（20.8％），出现窒息16例（22.2％），合并肺部感染27例（37.5％），心动过速32例（44.4％），昏迷3例（4.2％），气管切开28例（34.7％）。
1.3 感染原因：一般外伤52例（72.2％），耳源性感染9例（12.5％），拔牙及口腔溃疡感染5例（6.9％），产科感染4例（5.6％），无明显外伤史2例（2.8％）。
1.4 潜伏期与临床类型关系，见表1，本组轻型13例（18.1％），中型28例（38.9％），重型31例（43％），见表1。
表1 潜伏期与临床类型的关系（略）
1.5 潜伏期与病死率的关系，见表2。本组死亡10例中，潜伏期在7d以内者9例，另1例潜伏期为8d，均为重型破伤风，见表2。
1.6 预防注射：72例入院前均未注射破伤风抗毒素或百白破疫苗，伤口未及时正确处理。
2 结果
2.1 治疗：①一般治疗：保持房间安静，避免刺激，专人护理，对中重型患者应禁食、静脉补液或鼻饲。②清创伤口：72例中伤口愈合无红肿11例，切开清创59例，全部伤口清创后局部封闭破伤风抗毒素1万U，敞开伤口，用0.3％双氧水每日2次冲洗伤口至痊愈。③病原治疗：破伤风抗毒素每次3～5万U，重型病例可连续应用数天，青霉素钠每天640万U～800万U，分两次静滴，联合0.5％灭滴灵注射液100ml，每天两次，对合并肺部感染病例，常规用头孢他定，每天4g，分两次使用，或根据痰培养及药敏结果调整抗生素。④镇静解痉：对于轻中型患者，采用安定及鲁米那联合肌肉注射，或安定静脉注射，取得良好效果，对重型患者在应用安定及鲁米那效果不佳时，采用氯丙嗪50mg加入5％的葡萄糖中持续静脉点滴控制痉挛发作，应用氯丙嗪时应注意监测血压变化，在良好的通气情况下使用。安定及鲁米那在具体用量上，个体差异较大，必须个体化。⑤治疗并发症及支持疗法，注意水电解质平衡，有窒息倾向应进行气管切开。
2.2 结果：72例中治愈56例（77.8％），好转后出院6例（8.3％），死亡10例（13.9％），9例因并发严重肺部感染，频繁抽搐，最后死于混合性呼吸衰竭和心力衰竭，1例入院后未及时气管切开，窒息死亡，见表2。
表2 成人破伤风潜伏期与病死率的关系（略）
3 讨论
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体生长繁殖，产生大量外毒素所引起的一种急性特异性感染，外毒素有痉挛毒性和溶血毒性，前者为神经毒性，后者为组织毒性，但临床表现以神经毒性为主，痉挛毒素进入血液与血清球蛋白结合，达脊髓前角灰质，表现为横纹肌的紧张收缩与阵发性痉挛，最初是嚼肌痉挛，但有报道［2］以吞咽困难为首发者，本组有一例以吞咽困难为首发，病初误诊为食道病变，临床上应引起重视。神经毒素也可影响交感神经，引起发热、大汗、血压波动、心率增快等表现［3］，多见于重型患者。本组有心率增快32例（44.4％），绝大多数为重型破伤风。破伤风的病死率高低与起病急缓成正比，而与潜伏期长短成反比。潜伏期超过10d者，其病死率较低。从表1中可见潜伏期短者，重型病例多见（93.3％），潜伏期长者，以轻型病例多见（57.1％），两组差异有显著性意义（P<0.01）。从表2可见潜伏期短者病死率高，潜伏期长者病死率低，潜伏期大于10d无1例死亡。两组差异有显著性意义（P<0.001）。
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有报道［4］，老年人是预后不良、病死率高的因素之一。本组10例死亡中，有6例为60岁以上老年人，均合并肺部感染，可能与年龄大 、各器官系统功能减退、气管痉挛窒息、长期卧床、应用镇静剂后咳嗽反射减弱等因素有关。本组病例中伴有高热15例，合并肺部感染27例。病程中发热可能是诱发强直痉挛的诱因，又是出现并发症（如肺部感染）讯号，及时应用有效抗菌素治疗极为重要。破伤风的平均病死率（包括各型及各年龄组）为20%～30%，重型患者的病死率可高达70%。
我院成人重型破伤风病死率（30%）较报道低，与及时行气管切开有重要关系，本组有1例因窒息导致死亡的患者因入院后未行气管切开。早期行气管切开，保持呼吸道畅通，是治疗重型破伤风患者成功的关键措施，同时又能减少肺部并发症的发生，降低病死率。由于重型患者抽搐频繁，发生呼吸肌麻痹，喉头痉挛水肿而引起缺氧，缺氧又加重肌痉挛，抽搐发作频繁，导致呼吸衰竭。本组31例重型破伤风患者，有28（90.3%）例入院后行气管切开，术后缺氧症状明显改善，抽搐发作减少，呼吸道分泌物能及时排出。
本组72例破伤风病人，有63（87.5％）例来自农村，外伤后均未注射破伤风抗毒素进行预防，伤口感染后未及时进行清创，伤口内异物或坏死组织易引起破伤风杆菌生长繁殖，导致破伤风发作。破伤风病死率高，预后不良，但可以预防。故应加强对农村居民卫生知识宣传，提高农村医务人员的业务素质。
参考文献：
［1］ 陈灏珠，潘孝彰．破伤风．见：陈灏珠主编．实用内科学［Ｍ］．上册．第12版．北京．人民卫生出版社，2005．590-593．
［2］ 邱凤莲．以吞咽困难为首发症的破伤风2例报告［Ｊ］．新医学，1998，29（6）：310．
［3］ 吴阶平，裘法祖．黄家驷
外科学［Ｍ］．第6版．北京：人民卫生出版社 2000．91-92．
［4］ 郑通晓，唐进先，陈静，等．影响破伤风病人的预后的因素探讨［Ｊ］．新医学，1995，26（10）：523．
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