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医疗保险拒付现象发生的原因及改进对策

2013-07-25 01:16 医疗保险拒付；原因；改进对策

         全民医保时代的到来，将带进了医保管理新环境。社保管理机构的拒付制，把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中。如何降低医保剔除率，减少医保拒付，我们采取了如下做法，取得较显著效果，分析如下。
        1  拒付原因分析
        1.1 无医嘱收费  漏下医嘱大多是中药方剂、辅助检查项目（如CT、拍片、核磁共振、床边快速血糖监测等）急诊采血进行的临时血气分析及某些抢救项目，医师未及时下医嘱，事后又未及时补医嘱者，造成了工作失误性拒付。
        1.2 不合理用药  在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。
        1.3 未执行医保限用药  医保限用药是指某些药品在医保中心管理部门下发的药品库中有标示极限于某种病种才给予报销的药物。医师没有执行医保政策，就给患者使用并报销造成拒付（例如生长抑素、重组人白细胞介素、促肝细胞生成素等）。造成了误报性拒付。
        1.4 未按病种开药   医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。 （科教范文网 lw.nseaC.Com编辑发布）
        1.5 报告单未归档   患者检查完毕医师未及时把检查报告单放到病历归档，造成有检查收费而无报告单（因办公智能化医师在自已的工作站就能及时查阅病人的拍片情况及各种检查报告单）。其原因是：医师因受医疗事故处理“举证倒置”的影响而产生“防卫性”的心态，对患者进行“撤网式”检查，增加了医疗费用[1]，出现及不符合住院标准、超范围检查等造成的自保性拒付。
        2  改进对策
        2.1 强化制度管理  切实可行的规章制度是保证新生事物健康的必要前提。
我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定“医保审核制度”、“医保考核实施细则”、“医保单病种临床管理规范”；各临床科设立了“临床科室医保专管员”；使之医保管理有章可循。
        2.2 重视医保人员专业培训  医保办人员多来自临床科室，首先抓好医院医保办人员的业务训练至关重要。我们采取填鸭式训练方法，在规定时间内强化训练，精读熟记医保政策和规定，使之所有从事医保工作的人员均达到专业化、业务熟悉化，并要求全体医务人员对医保政策、规定的学习和加强认识。