舒张性心力衰竭(2)
2014-09-17 01:05
导读：（二）细胞外基质 细胞外基质的改变可以影响舒张功能。它包括三个主要成分：1.纤维蛋白，如胶原蛋白Ⅰ，Ⅲ和弹性蛋白；2.proteoglycans；和3.基础膜蛋白
（二）细胞外基质
细胞外基质的改变可以影响舒张功能。它包括三个主要成分：1.纤维蛋白，如胶原蛋白Ⅰ，Ⅲ和弹性蛋白；2.proteoglycans；和3.基础膜蛋白，如胶原纤维Ⅳ，laminin，和fibronectin。现在认为，细胞外基质中导致舒张性心衰最为重要的因素是纤维蛋白。研究已在三个方面证实纤维蛋白对舒张性心功能不全和舒张性心衰中发挥重要作用：1.影响舒张功能的疾病也影响细胞外基质的胶原纤维，特别是胶原纤维的数量、几何形状、分布、横向联合程度以及胶原纤维Ⅰ和胶原纤维Ⅲ的比例；2.对疾病进行治疗，在舒张功能得到纠正时，胶原纤维也恢复正常；3.在实验动物中，胶原代谢的长期改善也伴有舒张功能的改善。其他胶原蛋白、细胞膜蛋白和蛋白多糖（proteoglycans）对舒张功能的作用尚没有阐明。
胶原的生物合成和降解至少受三个方面的调控：1.物理因素、神经递质和生长因子的转录和调节；2.蛋白质翻译后的调节，包括胶原的横向联合；3.酶降解作用。胶原的生物合成受心脏负荷（包括前负荷和后负荷），神经递质的激活（包括RAS系统和交感神经系统）和生长因子等的影响。胶原的降解受蛋白水解酶的控制。这些酶包括锌依赖蛋白和金属蛋白酶（MMP）家族。胶原在合成和降解间的平衡反映了特定病理个体在特定时间的胶原状态。胶原合成、降解及调控过程的异常均已证明可引起舒张功能的改变，并导致舒张性心衰的发生。
（三）神经递质和内皮功能的激活
急性和长期神经递质和内皮功能的激活能引起舒张功能的改变。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的长期激活已证明可增加细胞外基质中胶原纤维的含量和心肌僵硬度。阻断RAS可预防或逆转胶原纤维的这种增加，并通常减轻心肌的僵硬度。另外，神经递质和内皮功能的急性激活和抑制已证明也可改变心肌的舒张和僵硬度。由于它们不可能在这么短的时间内改变细胞外基质，因而它们对舒张功能的作用很可能是通过改变心肌细胞的一个或更多的影响舒张功能的机制而起作用的。如，对一压力-负荷过重的患者，以ACE阻滞剂、NO供体、或间接内皮依赖的NO供体的药物，可引起左室压力下降。左室充盈加速、舒张完整，使左室压力-负荷曲线右移，僵硬度下降。另外，心肌还具有周期性地释放NO的作用，以心内膜下最为明显，并在心肌舒张和充盈时达到高峰。这种短暂的NO释放也使心肌的舒张性能随心跳而调节。
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四、舒张功能的评价
左室舒张功能易受各种因素的影响，如左室吸引、心房收缩、左室和右室间的相互作用、心包的限制以及心率等均可直接和间接影响心肌的舒张。因此，准确地识别左室舒张功能异常很难。现将常用的评价方法介绍如下。
（一）超声心动图
经过近二十年来的发展，多普勒超声心动图已成为目前无创评价心室舒张功能最为常用和最为重要的方法，它可通过分析1.二尖瓣血流图，2.肺静脉血流图，和3.心室充盈方式来评价左室的舒张功能。
1.二尖瓣血流图 分析二尖瓣血流图，即分析E／A比值（早期和晚期充盈速度）是超声心动图评价左室舒张功能的第一步。它可很轻易地识别有或无舒张功能异常。在健康的年轻人，心室大部分充盈发生在舒张早期，故E／A＞1。当舒张功能受损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期心房代偿性收缩加强，E／A比值呈相反的改变，即E／A＜1，又称"舒张延长"方式。当疾病进一步发展，左室顺应性进一步下降时，左室充盈压升高，导致左房代偿性收缩增强和舒张早期充盈增加。此时，舒张期二尖瓣血流图则呈相对正常的图形，E／A＞1，又称二尖瓣血流图"假性正常化"。它反映了心肌舒张性和顺应性下降。此时，早期压力下降时间（earlydecelerationtime）缩短。籍此可与正常二尖瓣血流图相鉴别。最后，在左室顺应性严重下降的患者，左房压力显著升高，伴以代偿性舒张早期充盈增加，此时，二尖瓣血流图呈"限制性"的充盈方式，即E／A＞＞1，同时有左室压力的异常升高、充盈血流的突然减少，因而在舒张中期和心房收缩时左室通常仅有极少的充盈。在极严重病例，左室在快速充盈后，左室腔内的压力快速升高甚至会超过左房内压，以至于在部分患者甚至可以看到舒张中期二尖瓣返流的现象。
