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辨证论治和整体观的具体使用—林维启教授学术

2014-12-29 01:25

【关键词】  林维启  整体观和辨证论治  制度和程序
        林维启教授，退休前执教于甘肃省中医学院，临床用药多以成方为基础，出自《伤寒论》的方子占了相当比例，如使用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗汗证，小柴胡汤治疗经期感冒等。加减简洁，立意明确，颇有经方之风。我有幸师从门下，获益良多。本文仅就老师如何在临床诊断、治疗中灵活使用整体观和辨证论治理论的体会记述如下。 
        整体观就是内外环境的统一性，机体自身整体性的思想。包括人体是有机的整体和人与自然的统一性两个方面。主要是用来阐述统一体的组成因素之间、统一体和组成因素之间的协调关系。解决的是由部分构成整体的问题，与系统论中的整体性类似，内涵非常广泛。如阐述生理的以五脏为中心的整体观，治疗原则中的“三因制宜”等。
        针对现代人生活节奏加快，生活压力加大，社会环境的改变对疾病和人体造成的影响，林老师在治疗胃病时重视疏理肝气，用方多合入四逆散；来白银之后，通过临床观察，针对白银的环境污染导致的慢性腹泻，考虑到周围自然环境的改变对人体的影响，选用煨肉豆蔻、木香、木瓜、赤石脂、丁香等，自拟方剂进行治疗；针对现在的外感治疗中，病人为追求快速退烧，过度使用解热镇痛剂，常常汗出淋漓，导致阴精损伤，全身症状消失，后遗局部咳嗽不止的现状，考虑了常规治疗环境和方法的变化对治疗结果所造成的影响，选用麦味地黄丸加瓜蒌、贝母治疗等，因时、因地、因人制宜的治疗思想体现的十分突出。
        辨证论治理论成形于《伤寒论》，后世多有发挥。《中医基础理论》给出的的定义如下：证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证论治是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。从以上定义中，我们不难发现以下两点：首先，证是作为感性认识的临床客观资料经中医理论概括、判断处理后，上升为的理性认识。辨证的过程就是感性认识上升为理性认识的过程；论治是在理性认识指导下的实践活动，并反过来验证理性认识的客观真实性。其次，辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。“有是证用是方”，证治之间有着严格的对应关系和时间次序。证治对应，先辨证后论治。辨证论治在其理论框架内是严格的，不是随意的。 

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证治的严格性表现在证的确定性、治的确定性和证治的对应性三方面。如伤寒论中设立的六经辩证体系中，六经证是确定的症候群，各经的治疗是确定的方药，方剂使用中的加减都是在明确疾病的发展方向和分类理论的基础上，通过实践检验后所提出的药物增减，也是确定的。最重要的是证治之间的对应性是确定的，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者不可与也。常须识此，勿令误也。”证治对应的严格性保证了理性认识的客观性，证治的前后次序体现了唯物主义的精神，客观为主，主观依据客观而变化。综上，辨证论治过程可以表述如下：收集资料-理论分析-证的判断-相应治疗。从这个角度来看，辨证论治是中医的一种临证思维模式。他规定了临床工作的一般过程及各个阶段的先后次序，事先规定医疗活动的先后次序，为进行医疗过程规定途径。辨证论治是一个医疗程序。

      理论源于实践，并在实践工作中得到检验和完善。对于初学者来说，如何完成从书本理论到临床能力的转变是每个医生都要面对，必须解决的问题。林老师给出的方法是：详细记录，总结有效方剂和治法，制定治疗预案，预案临床更新。这个过程可以表述如下，实际操作-准确记录-科学分析-提出预案-实践检验-效果评估-修订方案。显然，这是对收集资料-理论分析-证的判断-相应治疗这一过程的具体运用。由于是准备好的方案，所以林老师的用方表现出以下特点：首先是方子的稳定性强，加减也有明确的规定性；如柴青汤加减治疗颈椎病引起的眩晕，桂枝芍药知母汤治疗产后肢体疼痛等，剂量、药味变化很小，效率很高。对胃病的治疗中，泛酸使用瓦楞子，海螵蛸，呃逆使用丁香、柿蒂、痛甚使用川楝子、元胡等，药味相对固定，剂量也有一定之规。加减也是方案的一部分，是随证加减，不是随意加减。其次是治疗的可重复性。林老师常说：“一个方子，我用有效，你们用也要有效才行。”即在相同的条件下，此过程可以重复进行。医疗过程的程序化保证了结果的重复性。程序可以遵循，现象反复出现，经验可以继承。最后由于方案的不断更新，使得治疗不断优化，疗效稳步提高。如林老师经常使用的乌梅僵蚕丸治疗慢性咽炎，甲鱼汤改善体质就是来白银后的方案更新。

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        整体观和辨证论治并成为中医的两大特色，整体观解决了各个治疗相关因素之间的关系，明确了各个因素的空间关系。辨证论治解决了医疗活动的流程问题，明确了实施细节的时间关系，操作性大大加强。所以，先有《黄帝内经》，后有《伤寒论》。前者较系统的阐述了包括整体观在内的中医理论体系，后者是辨证论治集中体现。如果说整体观是制度的一部分，辨证论治就是一种操作程序。制度指导程序，程序执行制度。
        理论到实践是一个非常重要的过程，只有很好的完成了这个过程，知识才能转化为能力。上述对整体观和辨证论治的临床运用体会，价值就在于提出了完成这一过程的一种途径和方法。它提示出：医疗能力不仅是收集记忆的结果，更是系统分析、准确判断，对信息整合，对过程管理的效果体现。
参 考 文 献
[1]印会河主编.《中医基础理论》第1版.上海：上海科学技术出版社出版,1992.