《金匮要略》治疗泌尿系疾病的方与法研讨

【摘要】  《金匮要略》为传统医学记载治疗内科杂病的代表作，里面阐述了许多对于泌尿系统疾病有效的方剂。笔者将现代中医对泌尿系统疾病的辨证分型，整理归纳为8个方面，并从《金匮要略》中列举相应的方与法，以利于临床应用。

【关键词】  金匮要略 泌尿系疾病

《金匮要略》对现代医学泌尿系感染的临床运用，一般理解都局限于《消渴小便不利淋病》篇，但张仲景编写《金匮要略》的精髓是教导后人对于杂病的辨证思维与灵活运用，所以只要能清楚疾病机理证候，便能从《金匮要略》中找到适合的方、法。其内容广义来说包括《消渴小便不利淋病》《血痹虚劳病》及《水气病》篇，及散在各篇的个别方、法皆可运用。

　　1  泌尿系疾病的辨证归纳
   
　　常见的泌尿系疾病有泌尿系感染、尿路结石症、急性肾炎，慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭、前列腺肥大、急性前列腺炎、慢性前列腺炎以及因系统性红斑狼疮或糖尿病所致的肾病。结合临床症状归纳，可归属于祖国医学“水肿”“淋证”“癃闭”“腰痛”“虚劳”等病的范畴。
   
　　归纳各种泌尿系的临床证候与病因病机可以用正虚邪实来概括总的病理，邪实方面主要有风、湿、淤、火、毒的病理表现，可以导致面目、四肢、全身的水肿，泌尿道以致全身的疼痛、尿血、发热、恶寒及全身有毒的代谢产物，包括胆固醇与血脂异常、蛋白尿及结石等。而在正虚方面，有肺失通调、肺气虚、肾气虚、脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。总归为肺、脾、肾三脏的功能低下，阴阳失调，使得正常水湿气机的运行不畅而气滞水停造成水肿，排尿的不畅。后期更因脏腑长期的虚衰，糟粕物质、有毒物质的排出障碍，正气阴阳气血的生成不足，而表现为全身虚衰的症状。如面色萎黄、神疲、腰酸、纳呆、气短、气促，甚至阳虚、阴虚等，四肢厥冷、烦躁不安、贫血、神志不清等症状。故贯穿泌尿系疾病的病机为正虚邪实，虚实夹杂。

　　2  《金匮要略》治泌尿系疾病方、法概述 （科教作文网http://zw.NSEaC.com编辑发布）
   
　　针对各种泌尿系的临床证候与病因病机。从《金匮要略》全文中整理出以下方、法治则。

　　2.1  解表祛湿，轻清宣泄麻杏薏甘汤出自《痉、湿遏病》篇，原治疗风湿证，一身尽疼痛，无汗，微恶风寒，发热日晡较甚，舌苔白腻，脉浮数。全方可解表祛湿，轻清宣泄，清解湿夹风邪在表之风湿证。而急性肾小球肾炎，初起时，由于风邪外袭，肺失通调，风夹水湿，故眼睑浮肿，而兼有表证时可见恶寒腰痛，肢节酸楚，或发热咽痛，舌苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数，故可应用麻杏薏甘汤解表祛湿，消眼睑之肿，解在表之风、湿之邪。若日晡发热，水肿不甚者合小柴胡汤，以清化湿热；若风湿之邪兼有里热，亦可运用《水气病》篇之越婢汤以发越水气兼清里热，临床治验有急性肾小球肾炎、前列腺炎的治疗。

　　2.2  凉血化淤，泄热利湿蒲灰散出于《消渴小便不利》篇，主治热淋、血淋、皮水症见小便不利，茎中涩痛，或尿中带血，少腹拘急，身微肿，四肢不湿，口不渴，舌苔白腻色微黄，脉滑小数。本方证为湿热毒邪蕴于膀胱与肾，湿热在下焦气分，则小便不利，溲黄热，茎中痛，其尿有如米泔水且混浊，即所谓膏淋；湿热在下焦血分，则小便短赤，溲时灼热而涩痛，少腹拘急，痛引脐中。全方蒲灰配滑石以凉血化淤，泄热利湿，可运用湿热郁结于下焦而致少腹气滞、尿血、小便涩痛之泌尿系疾患。临床上若热淋加山栀子、车前子、黄芩等；血淋加生地、小蓟、木通、白茅根；茎中涩痛加琥珀粉、甘草梢。临床治验见于泌尿系感染［1］、肾结石、前列腺炎等泌尿系疾病证属湿热郁结下焦，化火动血之证，以《金匮要略》之法亦可运用八正散、小蓟饮子等清热利湿之方加减。

　　2.3  滋阴清热利水猪苓汤出自《消渴小便不利淋病》篇，原治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，证属水热互结，热伤阴分，水热相搏，水气不化，津不上承，热邪伤阴，故症见小便不利，淋病涩痛外，亦有口渴伤阴之症状。临床上若热淋加萹蓄、瞿麦，以清热通淋；血淋、血尿加白茅根、大小蓟以凉血止血；急性泌尿系感染，阴虚有热，尿色深加连翘、败酱草、土茯苓以清热利湿；急性肾盂肾炎阴虚者加旱莲草、女贞子、三七粉以滋阴凉血止血；肾结核阴虚者加生地、天冬、麦冬、元参、太子参等以滋阴凉血。临床上亦有治疗尿路结石取得疗效的报道［2］。

　　2.4  通阳化气，表里分消防己茯苓汤出自《水气病》篇第十四条，原方证为脾肺气虚，卫阳虚滞，不能运化和敷布水湿，水湿浸渍于表里四肢而致病。水湿之邪最易阻碍气机，损伤阳气，脾肾阳虚，则水湿运化，膀胱气化利水之机能不畅，则水肿不消。方中以黄芪、桂枝温阳益气解肌；防己、茯苓散表里之湿；甘草补中，适用于中表虚而夹有湿阻之泌尿系疾患。临床常见于肾病综合征及肾衰竭之尿毒症期［3］，虚实夹杂，中阳不足，水湿内滞之水肿、腹水、面色白、便溏、完谷不化之症。若肾阳虚衰，四肢厥冷，小便不利、腰酸畏寒、下肢肿甚可与真武汤加减运用；中阳不足为主之水肿，湿阻亦可选用苓桂术甘汤以温阳化气行水。

　　2.5  荡涤内热，攻坚破血抵当汤原方出自《妇人杂病》篇。原方主治妇女闭经少腹胀满，结痛拒按，或时有发热，或喜忘狂躁，小便自利，口苦，舌紫黯，有淤点，脉沉实有力；或热邪如腑，下焦蓄血，少腹急满硬痛，大便秘结色黑苔黄脉沉微或沉涩。方证为淤血阻滞，经脉闭阻，郁滞化热，以致淤热结滞，故用以抵当汤，以破血攻淤，荡涤内热。而慢性前列腺炎患者，常因膀胱积热而症见尿道灼热、尿黄、少腹硬满急痛、口干欲饮、便秘、其人如狂、脉见弦滑或沉实。可用本方加知母、瞿麦、六一散。临床上治疗前列腺增生亦有很好疗效［4］。若痛热较缓，正气较虚亦可选用《妇人妊娠病》篇之桂枝茯苓丸以活血化淤，加减利湿通淋药，而笔者临床上亦有运用膈下逐淤汤治疗慢性前列腺炎后期少腹不适小便后涩痛之膀胱刺激征。

　　2.6  荡热解毒，消肿排脓大黄牡丹皮汤出自《疮痈肠痈浸淫病》篇，原方治疗肠痈脓未成之急症，原方证为热毒内蕴，营血淤结于肠，经脉不通，局部之气壅血淤，以致积热与积血互结，故症见少腹疼痛，并牵引会阴和尿道疼痛，犹如淋痛之状。因病机与前列腺炎、前列腺肥大相同，故临床用大黄牡丹皮汤保留灌肠治疗前列腺炎，以本方为主，小便涩痛加萹蓄、瞿麦；会阴抽痛加川楝子、元胡；下腰痛加杜仲、川断；前列腺质硬或有结节加穿山甲、莪朮；前列腺有白细胞和红细胞加蒲公英、旱莲草。以上药液加水600 ml先浸泡30 min，浓煎成100～150 ml，作保留灌肠，1次/d，7 d为1疗程，一般治疗7个疗程。前列腺因局部血液循环较差，口服抗生素一般难达病位，治疗效果较差，因而肛门给药为治疗的新趋势。目前市售多种前列腺新药亦由此途径给药 。临床上大黄牡丹皮汤［5］为灌肠治疗运用较多的主方，治疗下焦热结淤阻疾病可选择灵活运用。

　　2.7  温补肾阳  滋补肾阴肾与膀胱相表里，肾阳虚衰不能正常化气行水，水则停于内，故见少腹拘急、小便不利、水肿、四肢厥冷，腰为肾之府，肾阳虚衰则腰痛难以转侧。《金匮·血痹虚劳病》篇中，治虚劳腰痛，小便不利者，八味肾气丸主之。慢性泌尿性疾病后期，脏腑虚衰加上水湿之邪易阻碍阳气，肾阳不足，水湿不化则病程迁延难愈，小便持续不利，或痛或涩，水肿不消，而肾阳不足导致全身阳虚之貌。肾气丸方中桂枝附子温补肾阳、蒸发水湿为主药，辅以六味地黄丸以补阴，使阳从阴生，阴生阳长，共奏益火之源以消阴翳之功。临床用于慢性肾小球肾炎；水肿甚者加薏米、赤小豆，蛋白尿加蝉衣、益母草；血尿加小蓟、旱莲草；血压高者加车前子、牛膝；用于慢性前列腺炎少腹拘急、小便后尿道涩痛可加郁金、桃仁、当归、青皮等。本方减肉桂附子为六味地黄丸用于慢性前列腺炎，证属肾阴不足之证；本方加牛膝、车前子，肉桂易桂枝，名济生肾气丸，为治疗肾虚腰痛、腰重、脚肿、小便不利的效方。此方专利小便，利水而不伤阴，泄火而不损阳，更适宜证属肾阳虚衰、水湿内停之泌尿系统疾病。临床常用于慢性前列腺炎［6］、前列腺肥大［7］、慢性肾小球肾炎等病。

　　2.8  缓中补虚  攻补兼施泌尿系疾病后期发展多是虚实夹杂，正衰邪实之证。若一味扶正，则可能恋邪，病程迁延难愈；若贸然攻邪去湿，恐伤正气，邪亦难去，此时可师《血痹虚劳病》篇中薯蓣丸及大黄虫丸之立方法则，薯蓣丸用于证属气血不足兼夹风邪之虚劳诸不足之证治。虚劳不足兼风气者，治之既不能专事培补，以免留邪不去，亦不能一味袪风，反使重伤正气，故薯蓣丸立方以补气之药为主，袪风为辅，寓散于补，使正复邪去。师法于此，治疗慢性泌尿性疾病在扶正时勿忘袪邪利湿，如慢性肾衰，中气虚衰者选用补中益气汤合五苓散，补中气中不忘利湿邪。而大黄虫丸亦是缓中补虚，攻补兼施法。方中通络补血药配合滋阴补肾药，使五劳虚极羸瘦者能扶正袪淤，通过缓攻补虚，攻补兼施使邪去正复。师法于此，临床可用治于慢性前列腺炎、慢性泌尿性感染、前列腺肥大。后期因病情反复，耗损正气，使气虚淤阻，水湿内停，少腹隐痛不愈，病程迁延，须攻补兼施，扶正中予以袪淤理气，使湿淤之邪可去，正气可复，法同此理。笔者临床上常用济生肾气丸合膈下逐淤汤加减化裁治疗慢性前列腺炎迁延不愈之疑难症，常有良效。

　　3  结语 （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）
   
　　《金匮要略》为中医杂病辨证论治之典范，其精华在于仲景对于杂病的病机能有条理地分析及针对病机合理的制定治则理法，并完善地组方，使得治病如顺手推舟，药到病除。因而运用《金匮要略》治疗泌尿系疾病，首重于师其法。治疗泌尿系疾病不必拘泥于《消渴小便不利》篇及《水气病》篇之方剂，要能师仲景对水湿致病的病机认识及对杂病的辨证治疗大法，制定合理的治则，再选用适当的《金匮要略》方或非《金匮要略》方来治疗泌尿系疾病。只有这样，才能使复杂之病情取得良好的疗效。

【参考文献】
  　［1］ 史 宏. 蒲灰散合白头翁汤化裁治疗淋菌性尿道炎36例［J］.广西中医药 1997，3：16.
　　
　　［2］ 赵伟东.猪苓汤加味治疗复发性尿路结石临床观察［J］.光明中医 2007，3：46.

　　［3］ 王芝兰.防己茯苓汤治疗肾病综合征水肿举隅［J］.北京中医药 1995，6：26.

　　［4］ 俞 永，徐 建. 加味抵当汤治疗前列腺增生症42例［J］.浙江中医杂志1997,9:398.

　　［5］ 任 豪.加味大黄牡丹汤治疗慢性前列腺炎34例［J］.实用中西医结合临床，2003,5: 47.

　　［6］ 吕沛忠,韩韫慧.济生肾气丸治疗慢性前列腺炎53例［J］.山西中医，2003，6：16.

　　［7］ 钱到乾. 济生肾气丸治疗老年前列腺肥大21例［J］.江西中医药 1996，4：19.