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骨神经阻滞的临床应用

2015-03-21 01:33 毕业

骨神经阻滞的临床应用
徐旭仲
温州医学院附属第1医院麻醉科
区域神经阻滞具有全身影响小和术后镇痛时间长等优点.坐骨神经阻滞难度
较大,近年随着研究的深人,涌现出许多改良的简明有效的穿刺方法,特别是辅
助技术如神经刺激器,影像学技术的发展,使其成功率大大提高,逐渐应用于临
床.现就应用解剖,穿刺径路及辅助技术应用等进行综述.
1.应用解剖
坐骨神经是全身最粗大,最长的神经,起始段最宽可达2cm,经梨状肌下孔
出盆腔后,位于臀大肌深面,在坐骨结节与大转子之间下行至股后区,继而在股
2头肌深面下行,1般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支.胫神经较腓
总神经粗大,神经束间的结缔组织较多,排列较疏松.在坐骨神经自起始至股部
的胫神经和腓总神经之间有较厚结缔组织相隔,没有任何神经纤维的交通支往
来,胫神经位于内后侧, 腓总神经位于前外侧[1].坐骨神经干的表面投影:自坐
骨结节和大转子之间连线中点,向下至股骨内,外侧踝之间中点连线,此线上
2/3段,为其投影.
2.穿刺径路
2.1 腘窝侧路 :患者仰卧,膝关节完全伸展,足与水平面成90度,在股2
头肌与股外侧肌之间的凹槽,股骨上髁最突点往头端约7cm处为穿刺点,平行进
针,抵到股骨后退针至皮下,穿刺针与水平面成30度再进针.
2.2腘窝后路 :患者俯卧,膝关节完全伸展,取在股2头肌腱与半腱肌腱
之间的中点,腘窝摺痕上约7cm处为穿刺点,垂直进针.
2.3 经典前路:连接髂前上棘与耻骨结节称上线,并将其3等分,然后由股
骨大转子作1平行线称下线,由上线中内1/3交界处作1垂线,该垂线与下线交
点为穿刺点.垂直进针直至抵到股骨,调整方向略向内侧以越过股骨再进针约 （转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）
2-3cm.
2.4 改良前路:画髂前上棘与耻骨联合的连线,经过此线中点画1垂线,第
2条线向尾8cm处为穿刺点,垂直进针约10.5cm.还有1种方法为在小转子水
平下4 cm 穿刺,垂直进针.
2.5 经典后路: 画髂后上棘至大转子的连线,经过此连线中点作1垂线并向
下延伸4cm处为穿刺点.
2.6 经典Labat径路:画髂后上棘至大转子的连线,经过此连线中点作1垂
线,第2条线与大转子至骶裂孔连线的交点为穿刺点.
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2.7 改良Winnie's径路:画髂后上棘至大转子的连线,经过此连线中点作
1垂线,第2条线与大转子至骶裂孔下约1cm处连线的交点为穿刺点.
2.8臀下径路:画大转子至坐骨结节连线,从此连线中点作1垂线向尾4cm
处可触及1皮肤凹陷,代表股2头肌与半腱肌之间的凹槽,为穿刺点.
2.9 骶骨旁径路:由Mansour首先描述,画髂后上棘至坐骨结节的连线,在
此线上从髂后上棘向尾6cm处为穿刺点,水平进针,若抵到骨头,穿刺点可下移
1-2cm.
评价:腘窝侧路与腘窝后路相比,阻滞成功率无差别,但前者引出相应神经
所需的进针调整次数较多[2].Xavier M[3]的研究提示采用腘窝后路行坐骨神经阻
滞,两点注射法与单点注射法相比,并不能提高起效时间及成功率,但增加操作
时的不舒适感.坐骨神经前路穿刺的优点是病人无需调整体位,平卧即可,减少病
人的痛苦,缺点是穿刺较深,平均为(10.6 ±1.8) cm ,穿刺成功率较低[4].经典
后路不考虑病人身高及体形对穿刺点的影响,增加临床操作难度,而Labat径路
和Winnie's径路通过对经典后路的改良,确立了穿刺点与体形及身高的相对关
系,更准确.骶骨旁径路与改良Winnie's径路相比,单点注射时两者无差异,
但两点注射时,骶骨旁径路操作时间更短,起效更快[5].两点注射,经典Labat
径路与腘窝侧路相比,成功率高(98%/68%),起效更快(12±6min/26±10min)

[6].经典后路,臀下径路,腘窝侧路3者均能取得满意的阻滞效果,但后者起效
较慢(16±4/17±4/25±5min)[7].腘窝径路行坐骨神经阻滞,由于坐骨神经的
分支—腓总神经和胫神经距离相对较远,故起效时间较长,且用药容量也较大,
Taboada M等[8]人的研究表明,为阻滞坐骨神经,臀下径路与腘窝后路所需局麻
药容量平均为12±3ml和20±3ml,其ED95分别为17ml和30ml.
3.局麻药及辅助药
3.1 局麻药
3.1.1 利多卡因:成人神经阻滞常用浓度为1%-1.5%,极量为400mg,加用
肾上腺素可达500mg,起效时间为10-20 min,作用时效120-240min,出现中毒
症状时的血内阈值浓度为5ug/ml,出现中枢毒性反应时的血内阈浓度为7 ug/ml,
3.1.2 布比卡因:常用浓度为0.25%-0.5%,成人神经阻滞极量为200mg,起
效时间为15-30min,作用时效360-720min,产生中枢神经系统症状的血阈浓度
为2 ug/ml
3.1.3 罗哌卡因:常用浓度为0.5%-1%,成人神经阻滞极量为225mg,作用
时效240-400min,出现中毒症状时的血内阈值浓度为2.2 ug/ml,出现中枢毒性
反应时的血内阈浓度为3.5 ug/ml.
3.1.4 甲哌卡因:常用浓度为1%-1.5%,成人神经阻滞极量为300-400mg,
起效时间为10-20min,作用时效180-300min,出现中枢毒性反应时的血内阈浓
度为7 ug/ml.
3.1.5 氯普鲁卡因:常用浓度为2%-3%,成人神经阻滞极量为1000mg,起效
时间为10-15min,作用时效120min.
药物评价:林惠华等[9]报道,用1.5%盐酸利多卡因及碳酸利多卡因15ml阻滞
坐骨神经,起效时间分别为4.4±1.3 min和4.1±1.4 min,维持时间分别为159.5
±17.7 min和161.5±14.0 min.Taboada, M[10]报道,1.5%甲哌卡因与0.75%罗哌
卡因各30ml在腘窝侧路阻滞坐骨神经,前者起效快( 9.9 ± 3.3 min/ 18.1 ±
6.1 min),后者术后镇痛时间长( 5.9 ± 1.1 h/ 19 ± 3.4 h).Guisasola, J
等[11]比较了1%甲哌卡因与0.5%罗哌卡因各40ml在腘窝侧路阻滞坐骨神经的作用,

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两者起效时间无差异( 6.5±5.1 min/6.2±3.7 min),后者术后镇痛时间长(5.7
±1.8 h/15.2±5.1 h).Connoly等[12]观察0.75%罗哌卡因与0.5%布比卡因20ml
在经典Labat径路对坐骨神经阻滞的效果,其针刺完全无痛时间分别为
27.5min/25min,术后镇痛时间为13.4h/15.8h,无显著差异.Casati等[13]比较了
0.5%罗哌卡因,0.75%罗哌卡因,1%罗哌卡因225mg与2%甲哌卡因500mg对坐骨神
经阻滞的影响,结果提示 0.5%罗哌卡因起效慢而2%甲哌卡因术后镇痛时间短,而
0.75%罗哌卡因,1%罗哌卡因的起效时间与2%甲哌卡因无差异,认为0.75%罗哌卡
因是较佳的坐骨神经用药.氯普鲁卡因具有起效快,恢复快等特点,已被应用于
门诊下肢手术,以利于病人早期出院. Khy V等[14]用60ml3%氯普鲁卡因行坐骨
神经-腰丛阻滞,至14min时,25例病人坐骨神经均已起效,其运动恢复时间为71
±16 min,感觉恢复时间为88.7±20.9 min.
局麻药从注射部位吸收至血液内,受注射部位,剂量,局部组织血液灌流,
药物-组织结合,以及有否加用血管收缩剂等因素的影响.不同部位神经滞的局
麻药吸收速率不相同,致其血药浓度产生很大的差异,以肋间神经阻滞时的血管
内浓度最高,并呈下列递减之顺序:肋间神经阻滞 > 骶管阻滞 > 硬膜外阻滞 >
臂丛神经阻滞 > 坐骨-股神经阻滞.如应用利多卡因400mg进行肋间神经阻滞,
其静脉血管内平均峰值达7ug/ml.反之,用相同剂量进行臂丛神经阻滞,则血
内浓度仅为3 ug/ml[15].因此,局麻药极量不能1概而论.Vanterpool S等人[16]
采用300mg罗哌卡因混合肾上腺素行腰丛复合坐骨神经阻滞并对其血药浓度进
行监测,结果提示20例病人均未达到罗哌卡因中毒阈值.Paut等[17]观察到3个
孩子其血浆中罗哌卡因浓度达到4.33-5.6ug/ml时仍未出现中毒症状.肖洁等[18]
测定14例病人血浆盐酸罗哌卡因的浓度,青年病人的血药浓度峰值为4.66±

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1.58mg/L,老年病人为3.61±0.85mg/l,超过中毒阈值但临床上均未发生中毒
反应.林惠华等[9]用600mg的利多卡因加1:20万肾上腺素用于坐骨神经-"3
合1" 联合阻滞, 其最高血药浓度均未达到可能引起全身毒性反应的血药浓度.
Farny J[19]等用680mg的利多卡因对45例病人行腰丛-坐骨神经阻滞,所有病人
均无中毒征象.这些研究提示在坐骨神经-腰丛阻滞时病人能耐受较大局麻药用
量
3.2 辅助药
3.2.1 可乐定: Kroin JS等[20]研究认为可乐定能延长鼠坐骨神经阻滞时利多
卡因的术后镇痛时间,其机理是通过过度活化的阳离子电流介导而非α-肾上腺
素受体.Kopacz D等[21]比较了可乐定加入利多卡因对神经阻滞的影响,结果显
示它能延长利多卡因的镇痛时间,与单纯应用利多卡因相比,明显减少局部血流,
从而认为其延长利多卡因的镇痛时间至少与药代动力学有关.但可乐定能否延长
罗哌卡因 的术后镇痛时间尚有争议.Casati等人[22]发现小剂量可乐定加入
0.75%罗哌卡因延长坐骨神经术后镇痛时间.Culebras, X等[23]发现,肾上腺素
并不能延长长时效局麻药罗哌卡因及布比卡因对臂丛神经阻滞的术后镇痛时间;
3.2.2 肾上腺素:由于肾上腺素的缩血管作用,能延缓局麻药在组织中的代谢,
故能延长局麻药对周围神经阻滞的作用时间,但对罗哌卡因例外,对延长布比卡
因的术后镇痛作用也不确切.Sinnott[24]在老鼠研究中发现利多卡因中加入肾上
腺素提高坐骨神经阻滞的强度和作用持续时间.早期增加作用强度与此时神经内
利多卡因容量无增加不匹配,而其延长作用时间与后期神经内的容量增多有关,
就象是1个"容器" 很慢地释放大量的利多卡因.推测早期不增加利多卡因容
量而提高镇痛,可以解释为肾上腺素暂时提高利多卡因作用能力,同时也改变利

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多卡因在神经内的分布,导致后期延长作用时间.Weber A等[25]报道也认为肾上
腺素在3合1阻滞时不能延长罗哌卡因的术后镇痛时间.
3.2.3 阿片类物质:多数研究支持阿片类物质加入局麻药行周围神经阻滞并不
能增强局麻药效能和延长镇痛时间,但有争议.Flory N等[26]研究提示,吗啡并
不能延长臂丛神经阻滞镇痛时间.Nishikawa K[27]的研究证明,利多卡因中混入
芬太尼可以延长臂丛神经阻滞时间同时也延长了其起效时间,但不排除为加入芬
太尼后使利多卡因PH值改变而导致作用改变而非芬太尼本身的作用.
3.2.4.碳酸氢钠:Sinnott[28]发现利多卡因中加入碳酸氢钠减少周围神经作用时
间.
4.影像技术的应用
超声用于坐骨神经阻滞已有报道,Schwemmer U[29]用便携式超声的5-10 MHz
探头观察了74名志愿者腘窝处的坐骨神经结构,能清晰看到坐骨神经,其中53
人能观察到坐骨神经的两根主要分支-胫神经和腓总神经.Sites, BD等[30]用
4-7MHz的便携式超声探头与MRI对比,在腘窝处观察10名病人,所有病人均能
观察到坐骨神经,超声组7人能观察到坐骨神经的分支,MRI组9人能观察到坐
骨神经的分支.van Geffen[31]等采用超声和神经刺激器配合,在10名儿童臀下
径路处引出坐骨神经特征并置管,提供良好的术中麻醉及术后镇痛效果.Swenson
JD[32]在超声引导下,对620名门诊病人在周围神经置管行术后镇痛(臂丛190
例,股神经206例,腘窝处坐骨神经224例),取得良好的术后镇痛效果.Chan,
Vincent W. S[33]用2-5MHz的超声探头在臀区,臀下及股后区均能观察到坐骨神
经呈高回声影,经神经刺激器引导出相应肌肉抽搐注药,阻滞成功率达100%.
5.术后镇痛
术后镇痛的用法多样,在腘窝处放置导管行持续术后镇痛较常见.Ilfeld
BM[34] 比较了3种方式的术后镇痛效果:0.2%罗哌卡因基础流量/病人自控1次给 （科教范文网 fw.nseac.com编辑发布）
量分别为12ml/h/0.05ml,8ml/h/4ml,0.3ml/h9.9ml,3组术后镇痛评分无差异.
还有人[35]采用0.0625%左旋布比卡因,基础流量3ml/h,病人自控1次给量3ml,
锁定时间20min,取得良好的效果.
总之,坐骨神经阻滞具有较大的临床应用前景,神经刺激器和影像技术的使
用大大提高了外周神经阻滞的成功率,促进了临床上区域神经阻滞的普及.该麻
醉方法副作用较少且延长术后镇痛时间,有利于术后患者的早期恢复.