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气道检查是否能够预见插管困难

2015-03-26 01:14 毕业

气道检查是否能够预见插管困难
陈洁,周大春
浙江大学附属邵逸夫医院麻醉科
困难气管插管处理是麻醉中最具挑战性的操作之1.来自于ASA
索赔管理会最近的资料显示,因插管困难导致死亡和脑损伤所致的索
赔1直占有1定的比例,而这些呼吸意外事件中的3/4,被认为是
可以预防的.因此,如何更好地预见气管插管困难,以及做好相应的
准备以减少这些意外的发生,是麻醉医生每天都面临着的1个困难的
任务.
通过完整的病史询问和仔细的气道体检,可以判断患者是否出现
困难插管.1般认为有困难插管史,喉或颈部手术史,患有某些影响
气道的先天性或后天性综合征,如恶性肿瘤,创伤,糖尿,睡眠呼吸
暂停综合征等的患者提示有插管困难的可能.另外还认为若体检发现
络腮胡,门牙前突,小颌,张嘴Ⅱ级, 甲状下颌间距<6cm,舌骨下颏间距<4cm,胸骨下颌间
距<12cm, 颈部活动度60cm,BMI >30kg/m2,
上呼吸道梗阻,口咽部有出血或有呕吐物的患者,也有插管困难的可
能性.1种理想的预测方法理论上应该有很高的灵敏度和特异度.但
进行文献循证后发现,目前尚无1个体检观察指标适用于所有手术患
者,而且大多数研究均为回顾性的,而非前瞻性研究.
Mallampati 分级使用最广泛,它的临床实用价值在于简便易行,
但检查者经常不让患者坐起,甚至让患者在发音中检查.大规模的观
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
察显示,这1检查结果的差异很大.总的来说,文献报道的Mallampati
4级法敏感度为60%~82%,特异度为53%~80%,阳性预测值近20
%.
在所有涉及解剖学的检查方法中,对甲状下颌间距的预测价值怀
疑最多.有研究者发现,若严格定义困难插管,甲状下颌间距的特异

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度很高(95%~99%),但灵敏度非常低(16%~17%),阳性预测值为
12%~16%.
临床上常认为在头最大幅度后仰后,胸颏间距仍小于12cm者,
提示插管困难.但有人发现胸颏间距受年龄和性别的影响较大,年轻
人(20~30岁)和男性患者的胸颏间距相对较长.
肥胖患者,尤其还伴有巨舌者往往会有插管困难.但有人对100
位恶性肥胖患者(BMI >40kg/m2)进行研究发现,体重和BMI 都
与困难插管无关.相反,他们发现颈围(环甲软骨上缘经)40cm 者
有5%插管困难的可能性,60cm者有35%插管困难的可能性,因此
肥胖患者是否意味着插管困难尚有争议.
颈部活动度和张口程度也常用于预测插管困难,但和上述其他方
法1样,同1预测指标在不同的研究中,其灵敏度和特异度的差异很
大,而且灵敏度均偏低.既然没有1个单个指标可预测困难插管,有
不少研究者建议联合多个指标来提高预测率.
最近有人提出了1种新的困难气道评分系统,与插管困难有关的
指标包括TMDⅠ级,张口<4cm,颈部活
动度减小,以及上切牙的存在.患者的评分在5~15之间,其中大于
8分的需考虑插管困难.又有研究者将体重,头颈活动度,下颌活动
度,下颌齿回缩度,龅牙这5个危险因素进行危险积分,每1危险因
子分3级,0级表示无插管困难危险,2级表示插管困难,认为总分
2分以上提示插管困难,该法的灵敏度为75%,特异度为85%,但
是因体重关系不适合儿童和孕妇.在1项涉及10507例全麻下手术患
者的前瞻性研究中,用比值比衡量包括张嘴,Mallampati 分级,颈部
活动度,下颌伸出度,体重以及困难插管史在内的每个危险因子来预
测困难插管,发现该法的灵敏度为65%,特异度94%,阳性预测值
10%.
因此,循证文献可见,很多解剖特点和临床征象均与困难气道有
关,但至今为止,能否真正预测和选用哪个/些指标预测尚无定论.
大部分单1预测指标似乎都与困难插管关系密切,但没有1个有满意
的灵敏度和特异度.这些可能与困难插管的发生率低,以及灵敏度与
特异度之间的反比关系有关.联合多个指标预测困难插管似乎可以提
高灵敏度,但不同的组合和同1组合在不同的研究者之间,仍然存在
着较大的差异.不管如何说,假阳性的危害性要低于假阴性,要意识
到每位患者的麻醉都面临着气道问题发生的可能性,事先未预测到的
困难插管比可以预测到的困难插管无疑更具危险性.今后更深1步的
研究也许应该集中在如何解决已经发生的困难气道的处理上.