评价网 > 科教论文 > 医学毕业论文 > 医学论文 > 正文

麻醉中知晓的监测与预防

2015-04-04 02:33 毕业

麻醉中知晓的监测与预防

2005年10月美国麻醉医师协会(ASA)通过了"关于术中知晓和脑功能监
测的指导意见"(Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain
Function Monitoring)1.ASA批准这个指导意见,表明ASA对在临床麻醉中监测
脑功能的重要作用和有关术中发生知晓的问题的高度重视.
这个指导意见建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价和判断每1个病人发
生知晓的危险程度.被认为术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓
的可能性.
指导意见强调用多种监护方法-临床技术,常规监测,脑功能监测-去判断麻
醉深度,减少术中知晓的发生.
指导意见指出,经系统回顾现有文献,有科学证据能够证实减少术中知晓发
生率的只有BIS监护仪.
69%的ASA成员同意和强烈支持脑功能监测是有价值的,应该用于知晓的高
危病人.
指导意见认为脑功能监测并非适应所有病人,但用否脑功能监测仪应该对每
1例全身麻醉病人进行判断,然后做出决定.

1,避免术中知晓的流程图
A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素
1 以往有过术中知晓的发生史
2 已知对阿片类或镇静药耐药
3 认定或已知有困难气道
4 认定或已知有血流动力学不稳定
5 外科手术有增加知晓发生的危险
B.麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素
1 麻醉维持期用肌肉松弛药
2 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量
1
3 全静脉麻醉
4 N2O—阿片麻醉
C.对病人有无发生知晓的危险因素做出判断
D.如果有:
1 告之病人术中有发生知晓的可能性
2 预防性地使用苯2氮卓类药
3 用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生
E麻醉深度监测方法
(1)临床体征: （转载自http://www.ＮＳＥＡＣ.com中国科教评价网）
体动,流泪,出汗
存在问题:
1.肌松药可以掩盖躯体体征
2.缺少研究证据表明可以减少知晓的发生
3.不用肌松药并不能防止知晓发生
(2)常规监测:
血压,心率,呼吸率,呼气末麻醉气体浓度
存在问题:
1. 心血管药物(如β-阻滞药)可以掩盖症状
2. 缺少研究证据表明可以减少知晓的发生
3. 生命体征正常仍可能发生知晓
(3)脑功能监测
有多种监护仪可以选择
只有BIS有资料证实可以使知晓发生率降低80%
存在问题:
1. 目标:BIS<60
—非麻醉药因素可以影响BIS
2. 有报道BIS监测60,知晓(外显记忆,awareness with explicit recall)的发生
率降至0.04%(2/4945).Myles PS3在知晓高危病人BIS40-60使知晓发生率从
0.91%降至0.18%.结论是:BIS监测可以减少知晓高危病人全麻中知晓的发生率.
对使用全麻肌松的知晓高危病人有理由更多的应用BIS监测.这两项研究中各有
2例病人术中发生知晓,分析证实都发生在有明显伤害性刺激期间,如:气管插
管,硬质支气管镜,胸骨劈开,而且都伴有BIS接近或超过60.重要的是都是由
于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS升高.这提醒我们在发生伤害
4
性刺激期间,要特别关注BIS的变化.如果接近60,及早干预.Sebel PS4的研究
也证明BIS<60,没有知晓的病例发生,进1步证实BIS维持在60以下可以实质
性地减少知晓的危险性.但是也有个别报道,BIS<60仍发生术中知晓.
结论:1. 对每1例全麻病人都应做出判断是否需要用脑功能监测.
2. 对知晓高危的病人应该常规用脑功能监测.
3. 术前未发现有知晓危险因素的病人,由于某些变化和/或术中未知
的情况仍可能发生知晓.
4. 尽管有了ASA这个指导意见,对某1个具体病人决定用否脑功能
监测仍是较复杂的,因为存在许多变量因素.
5. 希望ASA这个流程图能够减少知晓发生的危险性.

4,临床报道的影响BIS的因素
1. EMG和神经肌肉阻滞药
前额肌肉过分活动可以增加BIS值(EMG伪差).肌肉松弛药消除EMG伪差
可能导致BIS值下降,在没有EMG伪差存在的稳定全麻状态时,用肌松药本身对
BIS没有影响.
2. 电器
医疗设备产生的电机械性伪差可以增加BIS值.如:起搏器,鼓风式温毯
机,外科导航系统.
3. 麻醉药
氯胺酮可以增加BIS值.氟烷可导致比等效剂量的异氟烷和7氟烷更高的
BIS值.
4. 临床情况
某些严重的临床状况可以伴有低的BIS值:心跳骤停,低血容量,脑缺血,
低血糖,低温.
用抗惊厥药的病人在低BIS值下发生知晓
有神经功能障碍的病人要慎重解释BIS值.
5. BIS计算方法是否适用于中国人
5
1项多中心大样本临床研究表明5,国人丙泊酚靶控输注下意识消失界点对
应的丙泊酚血浆和效应室EC50分别是3.8 和2.2 g·ml-1.50%患者意识消失的BIS
是58.4.Kenny研究小组报道的白种人意识消失的丙泊酚血浆和效应室EC50分别
为5.2和2.8 g·ml-1,50%患者意识消失的BIS是70.9.国人意识消失界点对应
的丙泊酚效应室和血浆EC50明显低于国外白种人相同实验条件下的结果.国人达
到意识消失时的BIS值也明显比白种人低.在完全相同的实验条件和研究方法下,
国人在较"浅"的血浆浓度和效应室浓度下(明显低于国外白种人的报道)就达
到了较"深"的麻醉镇静状态(BIS也较国外结果为低).本研究与Kenny研究组
的结果在界定意识消失的标准上是1致的,如果以此作为临床麻醉目标点
(end-point),是否可以推测用BIS监测麻醉镇静深度方面,国人与白种人之间
也存在差异.适合国人的BIS麻醉镇静范围也尚待进1步研究和确定.根据BIS
的工作原理,这1推断是完全可以成立的.
6. 雷米芬太尼对BIS的影响
1项临床研究表明6,以临床浓度(0-8 ng.mL-1)单纯靶控输注雷米芬太尼, （科教范文网 fw.nseac.com编辑发布）
不同患者对雷米芬太尼反应有较大差异.约41%(9/22)患者输注雷米芬太尼
时出现明显的镇静催眠效应和BIS值下降,BIS值与雷米芬太尼靶控浓度,OAA/S
评分相关.另外约45%(10/22)患者未观察到明显镇静效应(OAA/S)和BIS值
变化.雷米芬太尼是否对BIS产生影响取决于它是否对患者产生镇静作用.临床
麻醉中应用雷米芬太尼时使用BIS监测麻醉镇静深度应该充分考虑到患者的个体
差异.靶控输注临床麻醉浓度雷米芬太尼对患者AEPI没有明显影响.
7. 血液稀释对BIS的影响
急性超容血液稀释使丙泊酚的麻醉作用增强,表现为维持丙泊酚TCI效应室
浓度不变,但血液稀释后BIS和AAI均明显降低.

5,如何看待当前监测麻醉深度的神经电生理指标
近年发展起来的众多神经电生理指标,如脑电功率谱,脑电双频谱指数
(BIS),听觉诱发电位(AEP),脑电非线性动力学分析参数,熵(Entropy),脑
功能状态指数(CSI)等.许多新技术几乎与国外同步, 是10分可喜的现象.然
6
而多数研究是用这些神经电生理指标与模拟的(TCI)麻醉药血药浓度,镇静程
度(OAA/S评分)以及意识状态(仅局限于指令反应)进行比较.如果仅仅停留
在这个层面上,这些神经电生理指标之间并无太大差别,都与镇静程度之间有良
好的相关性,包括国产脑电监测仪的"BIS".这里应该指出由于BIS已是注册的
专用名词,而且BIS的计算产生方法严格保密,国产脑电监测仪虽然也是采用双
频谱分析技术,但方法学不可能相同,不应该再称为"BIS".
既然意识包括清醒程度和认知功能,因此监测麻醉下意识是否消失不能仅仅
以指令反应(呼之睁眼)消失为标准,而应该包含麻醉中有无记忆发生,确保无
知晓.从这1临床目标出发来评价目前临床应用的众多神经电生理指标,迄今只 （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.com发布）
有BIS通过大样本,多中心的临床验证3.用BIS监测与不用BIS监测可以将麻醉中
知晓的发生率降低80%以上,尽管不能100%确保无知晓,但毕竟向前迈出了1大
步.由于麻醉中知晓的发生率较低,国际上为0.13%(然而,如此低的发生率,
在美国每年就有26000麻醉病人发生术中知晓.国内至今尚无大样本的调查.仅
从1个小样本的研究7,就发现国内知晓的发生率远远高于国外10多倍,达2%),
因此要验证1个神经电生理监测指标预防知晓是否有效,需要上万的样本量.尽
管工作量很大,但方法却10分简单.术后调查用语就是国际上通用的5句话(针
对外显记忆)8:
1. What is the last thing you remembered before you went to sleep
2. What is the first thing you remembered when you woke up
3. Can you remember anything between these two periods
4. Did you dream during your operation
5. What was the worst thing about your operation
应该强烈呼吁在国内开展大样本,多中心的麻醉中知晓发生率的调查,同时
临床验证和比较目前使用的这些神经电生理监测指标在预防知晓发生上的价值.
研究方法似乎很简单,但肯定是开拓性的工作.
再从另1个侧面来看,尽管神经电生理技术日新月异,从单纯的脑电功率谱
分析发展到脑电双频谱分析,又进而发展到脑电非线性动力学分析,出现了熵指
数,但是毕竟只是分析手段的变化,而并未跳出脑电波活动的范畴.因此在麻醉
深度监测上没有带来革命性的突破9.1个理想的监测麻醉深度的指标,应该与
7
麻醉药物(镇静和镇痛)的血药浓度变化相关;与意识及镇静水平变化相关;与
伤害性刺激强度变化相关.因此目前任何1个单1指标都不可能达到监测麻醉深
度的理想标准.解决的思路是采用多方面有特异性或有针对性的指标进行综合分
析处理.近来正在研究能够反映伤害性刺激强度的指标,如通过外周灌注指数和

（科教论文网 lw.nSeAc.com编辑发布）

心率变异性(HRV)的变化加权分析产生的Surgical Stress Index(SSI).这些反
映伤害性刺激程度和反映意识镇静水平的指数如何综合分析尚有待进1步的研
究.
综上所述,这些神经电生理指标毕竟给麻醉科医生提供了1个相对客观的病
人反馈指标—脑功能的状态水平,虽然距理想指标还很遥远,但有总比没有强.

(首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 岳 云)

参考文献
1. "Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function
Monitoring" Approved by ASA House of Delegates, October 2005.
Available at: www.ASAhq.org.
2. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, et al. Reduction in the incidence
of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica. 2004;48:20-26
3. Myles PS, Leslie K, Mcneil J, et al. Bispectral index monitoring to
prevent awareness during anesthesia: the B-Aware randomized
controlled trial. The lancet. 2004;363:1757-1763
4. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al. The incidence of awareness
during anesthesia: a multicenter United States Study. Anesthesia &
Analgesia. 2004;99:833-839
5. Xu ZP, Liu F, Yue Y, et al. Bispectral index and effect-site EC50 for
remifentanil and propofol target controlled infusion at two
clinical end-points in Chinese patients –A multicentre clinical
research. Anesthesiology. 2005;103:A766
8
6. 张永谦,岳云. 单纯靶控输注雷米分太尼对BIS和AEPI的影响.国际麻醉
学与复苏杂志 2006;27:29-32
7. Wang Y, Yue Y, Sun YH, et al. Investigation and analysis of incidence
of awareness in patients undergoing cardiac surgery in
Beijing ,China. Chin Med J 2005;118(14):1190～1194
8. Liu WHD, Thorp TA, Graham SG, et al. Incidence of awareness with recall
during general anaesthesia. Anaesthesia,1991,46:435-437
9. 岳云. 神经电生理指标能够监测麻醉深度吗 中华麻醉学杂志

（科教范文网http://fw.nseac.com）

2005;25(12):885-886
9