治疗精神障碍药物：现代进展与合理应用(2)

　　2.1　传统的抗抑郁

　　2.1.1　单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)　MAOI类药物应用最早，起初使用的多为含肼类(hydrazine)结构的MAOI，如异丙烟肼(iproniazid)、苯乙肼(nardil)和异唑肼(marplan)等药。使 用后可抑制MAO降解从而提高脑内5-HT与NE的含量，因而改善抑郁情绪。这类药物的肝毒性大，且疗效低，故现已被其他药物所代替。

　　2.1.2　三环类抗抑郁药物(TCAs)　TCAs是国内外多年来使用最广泛的抗抑郁剂，主要作用机制为其阻断去甲肾上腺素或/和多巴胺的再摄取并提高它们在突触间的含量而产生抗抑郁作用。由于这些药物还作用于α1，H1，M1等受体，故在治疗中易产生许多不良反应。

　　TCA的首创药为丙米嗪(imipramine),其后国内使用最广泛的是阿米替林(amitriptyline)、氯米帕明(clomipramine)和多赛平(doxepin)。这些药物使用剂量为150～300 mg/d，但由于抗胆碱不良反应，国人平均用量大约不超过250 mg/d，否则可出现谵妄状态；还禁用于青光眼、前列腺增殖患者，由于易加重心内传导阻滞，故禁用于心肌病者。TCA治疗中易引致心动过速和认识功能受累，影响记忆力和思维运转，再加上最常见的口干、便秘和体重增加，均影响了治疗顺从性。

　　2.1.3　其他杂环类抗抑郁剂　有代表性的药物是四环类的马普替林(maprotiline)和米安色林(mianserin)。前者在国内已广泛使用，剂量为50～100 mg/d，不良反应稍低于TCAs。米安色林为进口药，30 mg/次，qd，少数患者增至60 mg/d，优点是无抗胆碱不良反应，不增加心率，心脏毒性低于TCAs，但有致惊厥倾向，不适用于高龄有惊厥倾向者。

　　2.2　选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)

　　SSRIs(selective serotonin reuptake inhibitors)是90年代以来畅行全球的新型抗抑郁剂，国内已推广使用。这类药物与TCAs有相同疗效，服法简便，只需qd，而且没有TCAs或MAOIs的不良反应。

（科教范文网http://fw.ΝsΕΑc.com编辑）
　　SSRI类中的首创药是氟西汀(fluoxetin),20 mg/次，qd，多年来已为全球的畅销药。后来有帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、西酞普兰(citalopram)和氟伏沙明(fluvoxamine)等。

　　这些药品的疗效相同，但不良反应有所差别，主要是胃肠不适和短暂的焦虑不安或睡眠障碍。发生率10%，由于缺乏盲法对比，报道中的数字差别较大。此外，同类药品种较多，可供选择使用。

　　2.3　其他新型抗抑郁剂

　　2.3.1　可逆性单胺氧化酶抑制剂　吗氯贝胺(moclobemide)是单胺氧化酶A可逆性抑制剂，它仅对单胺氧化酶A起着抑制作用，与不可逆的MAOI相比对口服含酪胺食物所致升压作用不明显，故无食物禁忌。与TCA相比，吗氯贝胺不影响记忆力又可改善睡眠，患者乐于接受。一般剂量为300 mg,重者可用至400 mg,分2次服用。常见不良反应仅为胃肠不适或体位性低血压。

　　2.3.2　5-HT-NE再摄取抑制剂　文拉法辛(venlafaxine)为代表药物。本药通过阻断突触前膜5-HT与NE再摄取作用起效，但对M1，H1与α1受体无反应，故不同于TCAs，没有TCAs的不良反应。文拉法辛平均用量300 mg,据称起效较快为其优点，少数病例有血压升高的报告。

　　2.4　各类抗抑郁剂的安全性［8］

　　MAOIs与TCAs均有神经毒性，TCAs兼有心脏毒性，故在只能按规定用量进行治疗。MAOIs与TCAs两类药物更换使用时，也应间隔2～4周的清洗期，否则易发生毒性反应。

　　SSRIs中的各种用药安全性较高，过量吞服的致死率也低。但近期发现SSRIs中任何一种药使用过量若再加用TCAs或MAOIs中的药物，或是SSRIs药与上述两种药物过度交替使用较快时，均可能出现称为中枢性血清素综合征(central serotonin syndrom，CSS)的中毒表现，出现腹泻、腹痛、肌张力增高、血压升高和意识不清，重者出现惊厥、昏迷致死 。由上可见，任何一种抗抑郁剂都不应任意叠加合并治疗或随机增加用量，应该注意每一患者对药物的耐受状况和可能出现的不良反应。

（转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）

　　焦虑性障碍(anxiety disorder)患病率几乎占的2%～4%，如果再包括恐怖症、强迫症以及各种应激反应、适应性障碍和躯体病症伴发的焦虑障碍，则发病率更高。现在抗焦虑药物对上述病症均有疗效，因此国内外抗焦虑药处方量占各药处方总数的前列。抗焦虑药的安全性虽很高，但使用不当或滥用仍产生了很多的依赖性问题。

　　3.1　常用的抗焦虑药物

　　近20余年来，苯二氮类(benzodiazepine,BZD)抗焦虑药早已取代上的各种镇静药物，成为主流的用药。据研究，BZD药物在中枢作用于GABAa调节部位，强化GABA的抑制功能，启动氯离子通道，产生抗焦虑作用。

　　BZD药物均能在不同程度上产生抗焦虑、镇静、肌肉松弛和抗惊厥作用。其品种繁多，据近年研究在临床上应用这些药物的实际效能有所侧重，可归纳为：① 以抗焦虑为主的若干品种；② 以催眠为侧重者；③ 以控制激动为主的品种。

　　3.1.1　常用抗焦虑的BZD　地西泮(diazepam)为长半衰期的抗焦虑药物，常作为抗焦虑和抗惊厥使用或治疗药物依赖时的替代递减药物。

　　奥沙西泮(oxazepam)半衰期为5～15h,排除较快，蓄积少，多用于治疗急性焦虑症或老年焦虑。

　　阿普唑仑(alprazolam)或劳拉西泮(lorazepam)均为中短半衰期的药物，目前主要用于急性焦虑症或惊恐性障碍(panic disorder)，显效较快。

　　3.1.2　常用治疗睡眠障碍的BZD　艾司唑仑(estazolam，即舒乐安定)用于入睡困难或睡眠中断者。三唑仑(triazolam)或米达唑仑(midazolam)两者均为超短半衰期的BZD，当前用于治疗入睡困难者。

　　氟西泮(flurazepam)可延长睡眠时数并减少睡眠中断。以上各种以催眠性能为主的BZD不需合并用药，长期用药后不应突然中断而须逐减并撤除。

（转载自http://zw.NSEAC.com科教作文网）
　　3.1.3　以控制激动为主的BZD　目前以氯硝西泮为代表，口服或注射可控制阿片戒断时的激动不安或焦虑症时的惊恐发作，口服1～2 mg/次,bid或tid；或肌注2 mg。氯硝安定小剂量口服(1～2 mg,bid或tid)可控制冲动性障碍或人格异常者的激情发作。

　　3.1.4　BZD与药物依赖［9，10］　据近年研究，治疗剂量的各种BZD药物皆具有依赖潜力，使用过久均可形成药物依赖性。其中，短作用时间的三唑仑或米达唑仑成瘾性最强。阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮次之；长作用BZD如地西泮等最低。依赖性形成后，成为低用量的BZD成瘾，即中断用药后的失眠或焦虑的症状反跳及渴望重新用药的内驱力。低用量BZD依赖性，有别于毒品成瘾，属于医源性成瘾，可采取治疗措施逐步戒除。治疗成功者不乏其人，不应形成心理负担。

　　BZD依赖问题在于早期防止，即立足于合理短期按规范用药，不应无休止地长期滥用。近来有一种重复、重叠使用BZD药物的倾向，尤应注意避免。焦虑症不须使用2种或2种以上的BZD药物，如某种BZD疗效不佳时应修正诊断或转诊至专科医生改变治疗方案。叠加合并使用BZD将加速产生依赖性或由于肌无力而引起摔伤，故应引以为戒。

　　3.2　新型抗焦虑药物

　　5-HT1A激动剂丁螺环酮(buspizone)是非BZD药物的首创药，通过激动脑内5-HT1A受体作用于抑制性前膜自身受体来改变焦虑情绪。丁螺环酮属于全新类型的抗焦虑药，它不产生镇静作用，无肌松作用，长期使用也无戒断症状。惟本品起效徐缓，需数周才能发挥作用，不如BZD那么快速，但长期应用无成瘾性，仅可发生短暂恶心、头昏或不安等不良反应，因此，学界与临床人员对本药的评价尚未一致。

　　 4　抗躁狂药物［11～14］

（转载自中国科教评价网www.nseac.com ）
　　4.1　经典抗躁狂药物碳酸锂

　　这里讲的抗躁狂药物(anti-manic episode drug)并非泛指控制兴奋躁动的药品，指的