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探讨肢体坏死性筋膜炎的临床诊断与治疗

2015-04-04 02:35 摘要：［目的］探讨肢体坏死性筋膜炎的临床诊断与治疗。［方法］对10例肢体坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，对其诊断和治疗方法进行探讨。［结果］该病均继发于肢体微小创伤之后，局部溃疡创面沿肢体纵轴慢性、顽固性蔓延，全身症状较轻，不同于其它部位的坏死性筋膜炎表现。10例病人均治愈。［结论］肢体坏死性筋膜炎的诊断主要依据其特有的临床表现，在治疗上细菌学检查结果仅作为参考，全身支持、局部清创、药物辅助是治疗的要点。
　　关键词：坏死性筋膜炎；肢体；诊断；治疗
　　坏死性筋膜炎多发生于腹部及会阴部的创伤或手术后，而发生于肢体者则较少报道，由于此类疾病早期缺乏特异性的临床表现，容易误诊为一般性感染，病程常迁延数月，给患者带来很大痛苦，且常造成肢体的残缺。自1995～2003年本院共收治此类患者10例，经治疗均获得治愈，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组10例，男6例，女4例，年龄14～63岁，平均35.4岁。发病部位：下肢3例，上肢7例。发病原因：局部封闭3例，针刀手术2例，微小刺伤2例，神经松解术后1例，脚气感染1例，无明显原因1例。发病后至入院时间，25d～10个月不等，平均入院时间3.5个月。
　　1.2 临床表现
　　本组患者大多数入院较晚,肢体均有较大范围创面，但创面表现并不一致，大多无明显红肿，创面既可在一个部位潜行性不断扩大，也可在一个肢体上沿长轴跳跃性发展，形成多个创面，而创面之间的皮肤外观基本完好。创面中大多无明显脓性分泌物，而以组织坏死变性为主。创面常呈慢性迁延性扩展，一般不累及肌层组织，大多沿深筋膜表面蔓延。全身表现：该类患者大多体温正常，少数体温在病情发展过程中，可出现发热，经应用抗生素后体温可逐渐降至正常。10例患者中有1例患有糖尿病，6例存在轻度贫血，血红蛋白浓度在8.6～10.2之间，5例白蛋白量在正常值以下，所有患者均食欲不好，免疫球蛋白化验均在正常值范围。所有患者均在1家以上医院就诊及治疗，早期均认为是一般性感染，长期给予大剂量广谱抗生素，有8人有过2次以上的清创及切开引流手术，均不能有效阻止创面慢性扩展蔓延，创面一般仅累及有微小创伤的肢体，病程短者仅累及肢体微小创伤附近的一部分，病程长者则沿微小创伤部位向肢体远近端蔓延并累及整个肢体。

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　　1.3 细菌学检查
　　本组病人入院后均做过2次以上的细菌学检查及培养，每次均行普通细菌培养和厌氧细菌培养。10例病人创面中均检出普通细菌，菌种有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌，β-溶血性链球菌等常见细菌，即有革兰氏阳性菌，也有革兰氏阴性菌，有2例病人创面组织培养中，发现厌氧菌，在细菌培养的同时所做的药物敏感试验显示，所培养出的细菌对大多数抗生素均不敏感。血培养均无阳性结果。
　　2 治疗方法
　　2.1 全身营养支持
　　本组患者大多病程较长，虽然一般情况良好，但体质均较虚弱，为此在外科治疗前均给予输血，静脉给予白蛋白、氨基酸等以提高患者的全身营养状况，对1例合并糖尿病者，给予胰岛素治疗，使血糖浓度降至正常水平。
　　2.2 外科治疗

　　一矣患者全身状况改善后，即对创面行彻底清创，术中尤其注意对创面边缘部位皮肤深层、筋膜组织的处理，因为创面常呈潜行性扩展，所以，清创时应将正常皮肤下的病变筋膜组织及其覆盖的皮肤一并切除，最好在将肉眼所见的病变组织切除后，再将周围1cm内的正常皮肤及筋膜组织做扩大切除，即使如此也很难保证将病变组织1次清除，常常需要2次或2次以上的清创。本组入院后有3例经1次清创成功，有5例经2次清创成功，有2例经第3次清创后成功，清创成功的标志为清创3～5d后创面清洁，肉芽红润新鲜，无分泌物，创面周边皮肤无潜行性腔隙及破坏，反之则需再次清创，清创时除了切除病灶组织外，应用双氧水反复浸泡创面，一般浸泡5min后，冲洗，再用碘仿或1‰的新洁尔灭溶液浸泡10min，反复2次。在清创术中及术后即开始应用广谱抗生素，由于此类患者长期应用抗生素，对大多数抗生素均耐药，故宜选取患者未曾使用过的高效广谱抗生素，同时应用抗厌氧菌的甲硝唑等药物。清创数天后如创面红润、清洁、肉芽新鲜无感染迹象，1周之内修复创面。由于肢体坏死性筋膜炎一般不破坏深筋膜，故在修复时常不需皮瓣，只需以中厚皮片局部植皮即可修复创面，本组中除1例因整个单侧上肢破坏，累及腋窝，给予上肢截肢、1例部分肢端截肢外，均经植皮修复创面。