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浅析妊娠期和哺乳期中药应用与风险控制

2015-04-06 01:09

摘要： 妊娠期和哺乳期应用中药是否安全有效关系到胎儿及乳儿的健康，应加强中药应用风险管理，规范临床用药。

关键词： 中药 用药风险 妊娠期 哺乳期

妊娠期和哺乳期是妇女的特殊生理阶段，超过半数以上的妇女曾在此期间因患病而服用药物或正在接受药物治疗期间怀孕。许多患者甚至医护人员片面认为中药安全无毒，对中药的毒性和不良反应的重视程度不够，客观上造成孕妇和乳母盲目使用中药，危害子代安全。如何在妊娠期和哺乳期获取最大治疗效益的同时控制中药对胎儿及乳儿的用药风险，这是每一位临床药师应该关注和深入研究的课题。
1 妊娠期胎儿药动学特点
几乎所有药物都可以通过胎盘屏障转运到胎儿体内，妊娠12周后药物还可通过胎儿吞咽进入胎儿血循环。胎儿血浆白蛋白含量少，游离型药物较成人高，药理活性强。而且胎儿肝药酶活性差，药物代谢能力低，某些药物的胎儿血浓度高于母体一至数倍，某些药物代谢后的降解物还具有毒性。胎儿肾小球滤过率低，药物及降解物排泄缓慢，易在胎儿体内蓄积造成损害。因此，胎儿对用药更敏感，一些对母体没有不良反应的药物也会对胎儿造成伤害。
2 妊娠期用药的特点与风险控制
妊娠妇女要权衡不用药与用药治疗对胎儿的影响，在必要的时候应用药物。例如孕期高热可致先兆流产、宫内发育迟缓，孕中、晚期高热可能导致胎儿窘迫甚至胎死宫中，因此必须用药控制病情。而孕龄和药物性质是药物致畸和毒副作用的重要相关因素。
2.1 孕龄因素 受孕后3-12周是致畸敏感期。此阶段胚胎各器官处于高度分化、迅速发育阶段，用药可能导致某些器官和系统畸形，应特别慎重。妊娠4个月后绝大多数器官已形成，但对尚未分化完全的器官如生殖系统、神经系统的影响仍存在，某些药物如己烯雌酚所导致的畸形在青春期时才表现出来。妊娠中晚期药物的不良反应主要表现在牙齿、神经系统、女性生殖系统的发育迟缓和功能异常，用药仍需谨慎。

2.2中药的药物性质因素 传统妊娠禁忌中药指某些能损害胎元、导致堕胎，在妊娠期间应禁忌或慎用的中药。妊娠禁忌理论源于古代医家宝贵临床经验总结，也是传统中医药理论的重要组成部分。但历代文献著作所载妊娠禁忌差异很大，没有统一、规范的认识。现代关于妊娠禁忌的研究更多考虑致畸、致癌、致突变及对胎儿的影响。目前认为以下几类中药存在妊娠禁忌。
2.2.1 毒性中药 毒性中药可通过胎盘屏障进入胎儿体内。由于胎儿药动学的特殊性，其体内药物浓度更高且易蓄积，因此必须禁用。这些药物包括1995年卫生部和中医药管理局规定的28种毒性药材：砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘子、红娘子（斑蝥素）、生甘遂、生狼毒、藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红粉、白降丹、蟾酥、轻粉、雄黄、洋金花等。还包括现行2010版中国药典所载毒性药物：朱砂、干漆、土荆皮、白果、白屈菜、半夏、华山参、全蝎、芫花、苍耳子、两头尖、附片、苦楝皮、京大戟、制草乌、牵牛子、香加皮、臭灵丹草、常山、商陆、硫黄、蜈蚣、罂粟壳、丁公藤、土鳖虫、川楝子、艾叶、地枫皮、吴茱萸、苦木、苦杏仁、金铁锁、草乌叶、南鹤虱、鸦胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、绵马贯众炭、紫萁贯众、蒺藜、榼藤子、鹤虱、翼首草等。含有毒性药材的中成药也应按照药典或说明书要求禁用或慎用，如含朱砂的朱砂安神丸，含雄黄的牛黄解毒丸，含蟾酥的六应丸，含制川乌、制草乌的小活络丸等。
一些毒性中草药的炮制品如巴豆霜、千金子霜、制草乌等毒性较生品有所降低，但仍具较大毒性，孕妇需禁服。另一些中药如炮附片、制白附子、制天南星、制川乌等经炮制后毒性降低，妊娠期可配伍谨慎使用。
2.2.2 药性剧烈易致堕胎的药物 一些药物虽无毒性但药性峻猛，用药后药物成分容易通过胎盘屏障进入胎儿体内，造成不良后果。2010版药典载妊娠禁用药37种，除毒性药外还包括三棱、马兜铃、天仙藤、阿魏、莪术、黑种草子、麝香；忌用药2种：大皂角、天山雪莲；慎用药59种，除毒性药外还包括人工牛黄、牛黄、体外培育牛黄、三七、大黄、川牛膝、小驳骨、飞扬草、王不留行、天花粉、天然冰片、冰片、艾片、牛膝、片姜黄、玄明粉、芒硝、西红花、肉桂、红花、芦荟、苏木、牡丹皮、皂矾（绿矾）、没药、郁李仁、虎杖、金铁锁、乳香、卷柏、枳壳、枳实、禹州漏芦、禹余粮、穿山甲、桂枝、桃仁、凌霄花、益母草、通草、黄蜀葵花、番泻叶、蒲黄、漏芦、赭石、薏苡仁、瞿麦。“禁用药”可能或肯定可以对胎儿造成危害或较大危害，且用药可能难以明显改善孕妇的病情，或还有其他安全有效的药物可供选择，这种情况下必须禁用；“忌用药”对胎儿造成危害或较大危害的可能性很大，但孕妇病情紧急，而用药有可能明显改善病情，且无其他安全有效的药物可供选择，这种情况应尽量避免使用；“慎用药”可能或肯定可以对胎儿造成一定危害，但用药有可能明显改善孕妇的病情，这种情况下可依据经验或其他文献报道作出更为严格的使用限制，谨慎使用。