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探索骨关节结核的药物治疗及其进展论

2015-05-28 02:04

摘要：骨关节结核（osteoarticular tuberculosis）是一种特异性慢性炎性病变，绝大多数是继发结核。结核杆菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，该病好发于血供丰富和负重大的骨质或活动较多的关节滑膜，常发病于体质虚弱及免疫低下者，其中脊柱结核发病率最高，其次为关节结核［1］。目前骨关节结核治疗是包括抗结核药物化疗、营养支持、局部制动、局部注射、病灶清除术等的综合治疗方法，但是抗结核药物始终是骨关节结核最基本的治疗手段和中心环节［2］。现回顾近年来骨关节结核药物治疗及其进展的相关文献，并做一简要综述。

关键词: 骨关节结核 药物治疗及其进展

1 抗结核药物的应用原则
1978年柳州全国结核病会议根据化疗的进展，确定了“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。骨关节结核的化疗同样遵循这一原则［3］：（1）早期——要求早期发现，早期治疗。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗。（2）规律——按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。（3）全程——保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。（4）适量——指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核杆菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生不良反应。（5）联用——联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。Ariel PM等［4］报道联合用药出现耐药几率将由单用一种抗结核药物的13%降至1%～2%。朱莉贞［5］强调正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物的正确用法是一日量一次空腹顿服。

　　2 骨关节结核化疗方案
目前骨关节结核化疗方案按疗程长短可以分为标准化疗、短程化疗及超短程化疗等，但是关于其疗程长短尚没有统一的界定。在临床上无论采用何种化疗方案，治疗中都需要严密监视药物的毒副作用，并及时处理。
　　2.1 标准治疗方案［2］
　　
　　抗结核药物问世后，经过多年临床应用及疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案（standard chemotherapy，SC）。即异烟肼（INH，H）300 mg＋利福平（RFP，R）450 mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750 mg＋链霉素（SM，S）750 mg联合应用，强化治疗3个月后停用SM；继续用INH＋RFP＋EMB 9～15个月（3SHRE/9～15HRE），总疗程12～18个月。标准治疗方案主要应用于以下情况：（1）对INH、RFP等一线药物敏感；（2）部分复发、不愈、复治和手术失败的病例；（3）因病变广泛，死骨、窦道无法彻底清除的病例。
　　2.2 短程化疗方案［6，7］
　　
　　近年来，随着新的杀菌和抑菌类抗结核药物的发现和应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至8～12月的短程化疗方案（short course chemotherapy，SCC），其整个治疗过程分为强化期和巩固期，强化期为疗程的前2～3个月，建议用3～4种药物，巩固期为疗程的后4～6个月，建议用2～3种药物。推荐的化疗方案为2HRZ/6HR，而在原发耐药率较高的地区推荐采用2HRZS/6HR（Z为吡嗪酰胺）。
　　2.3 超短程化疗方案
　　
　　最近有作者报道有总疗程6个月以下的超短程化疗（ultrashort course chemotherapy，UCC）。Zulia Wang等［8］报道了1998～2003年76例脊柱结核，均行化疗联合病椎部分切除并植骨内固定，其化疗方案包括超短程化疗、短程化疗和标准化疗：28例采用超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化疗，方案为3SHRZ/5H2R2Z2；25例为标准化疗，方案为3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用药，剂量同前，前面数字为使用月份数）。三组病人平均随访42.3月、46.5月和55.4月，三组化疗疗效无明显差异，无一例复发，但出现药物不良反应超短程化疗中5例（18%），短程化疗15例（65%），标准化疗19例（76%）。超短程化疗虽然有较低的药物不良反应发生率，但是应该持谨慎态度，否则将会导致病灶复发及耐药菌株的产生，须严格把握指征和密切随访有无复发征象等。