对护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策(2)
2015-05-31 01:19
导读:2.4.3缺乏及时性,漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识,法律意识淡漠,护理记录简单化,临时病情变化的护理记录不全和未作记录,只是机械
2.4.3缺乏及时性,漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识,法律意识淡漠,护理记录简单化,临时病情变化的护理记录不全和未作记录,只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记,中、夜班出现此现象较多。
2.4.4缺乏连续性,不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分,它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施,应为一个连续性过程,但由于护理记录为阶段性记录,多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施,这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性,特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时,下一班要准确记录患者的反应及变化过程,有时需要连续几个班次记录,而多数护士只遵照规定的护理记录频率,没有根据具体情况连续记录,甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯,甚至矛盾的情况。
2.4.5缺乏整体性,前后不连贯,甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷,护理记录逻辑性差,如在体温单体重栏内记录“卧床”,护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现,患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者,因病情反复发作,产生了悲观情绪,流露出轻生念头,护理人员发现后,及时给予心理疏导,解除思想顾虑,但以上内容未体现在护理记录中。
2.5输液、注射执行观察记录单
常见缺陷有:静脉输液滴数与医嘱不符,护士签字潦草,缺项。
3讨论
3.1缺陷分析
主要表现为:①部分护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识。记录时不认真,涂改、代写、代签名,转抄医嘱后忘记签名,执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中,护士往往只重视解决患者的实际问题,而不重视护理文件的记录,出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中,观察不认真、不仔细,故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主,特别是近年来,护士的来源以职业中专毕业者居多,护士的语言表达能力和综合素质较差,其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求,对病情观察不到位,不能很好地收集病情资料,记录不及时,这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点,或只重视患者的精神、饮食,遵医嘱治疗而无健康教育内容,记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中,各种记录又要占用护士大量的时间及精力,使护士身心疲惫感加重,而且重复记录越多,越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来,护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱,只会打针、输液,病情不应该对护士讲述,这些