常用抗高血压药的不良反应及对策

　　当前临床常用的抗高血压药包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和α受体阻滞剂。这些药物均可产生一些不良反应。了解这些不良反应，采取适当的对策，才能保证抗高血压药的安全使用。

　　1 噻嗪类利尿剂

　　噻嗪类利尿剂用于降压治疗已有40余年的历史，一系列的随机双盲临床试验肯定了它的疗效和安全性。新近美国JNC7(高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第7次报告)再次肯定了噻嗪类一线降压药的地位[1]。较大剂量的噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪>50 mg/d)常对代谢产生一些不利的影响，当前治疗指南推荐的用量为氢氯噻嗪12.5～25 mg/d，产生不良反应明显少见。噻嗪类利尿剂可能产生的不良反应如下。

　　1.1 低钾血症 25 mg/d的氢氯噻嗪可使血钾降低0.3～0.4 mmol/L,若与ACE抑制剂或ARBs合用，因这两种药物均可使血钾轻度升高，则无需补钾。老年人、糖尿病患者、服用地高辛或基础血钾水平偏低者可考虑加用保钾利尿剂如氨苯蝶啶。

　　1.2 高脂血症 短期应用噻嗪类利尿剂可能使总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL睠)升高7%，对高密度脂蛋白胆固醇(HDL睠)则无影响。长期应用血脂改变可趋于正常。对血脂偏高者应加用他汀类。

　　1.3 增加胰岛素抵抗 噻嗪类利尿剂可轻度增加胰岛素抵抗致使血糖轻微升高，不影响其降压作用及降低心血管病死率作用。

　　1.4 痛风 噻嗪类利尿剂偶可诱发痛风发作，如噻嗪类利尿剂必须使用，可加用别嘌醇(allopurinol)。

　　1.5 高钙血症 噻嗪类利尿剂可促使远曲小管对钙重吸收增加，在肾功能不全者可能诱发高钙血症。高甘油三酯(TG)血症患者血钙增高有诱发急性胰腺炎的危险，值得注意。

　　2 ACE抑制剂

　　ACE抑制剂单用降压有效率>50%，与噻嗪类利尿剂合用则可增至80%以上。JNC7治疗指南建议ACE抑制剂用于高血压伴有心功能不全、收缩性心衰、冠心病(包括心肌梗死后患者)、糖尿病性及非糖尿病性肾脏病变者。ACE抑制剂的主要不良反应，产科为胎儿异常，心血管系统为低血压，呼吸系统为咳嗽(10%～40%)，消化系统为肝毒性、味觉异常，肾脏为高钾血症、蛋白尿、肾功能减退，皮肤为皮疹(1%)、血管神经性水肿(0.1%～0.2%)，血液系统为中性粒细胞减少(<0.005%)。

　　2.1 咳嗽 干咳是ACE抑制剂最常见的不良反应,各种ACE抑制剂之间无明显差别，发生机制可能与肺内缓激肽和P物质水平增高有关。如咳嗽十分频繁,并能排除其他病因,可换用ARBs。

　　2.2 低血压 老年人、失代偿性心衰、液体量不足患者服用ACE抑制剂容易发生低血压，常与体位有关(直立性低血压)，有时可出现“首剂反应”(首次服药后出现头晕甚至发生晕厥)。上述患者服用ACE抑制剂应从极小剂量开始，缓慢增加剂量，服用ACE抑制剂前避免过度利尿，病情允许时停用利尿剂2～3 d。一旦出现低血压及相关症状，可暂停ACE抑制剂或减量。

　　2.3 肾功能恶化 ACE抑制剂对肾脏的作用有两面性，一方面可能保护肾脏，减少蛋白尿，延缓ESRD(终末期肾病)的发生;另一方面又可能促使肾功能恶化，特别在已有肾功不全的患者。疑为双侧肾动脉狭窄、以往服用ACE抑制剂导致肾功能明显恶化者应禁忌服用ACE抑制剂[2，3]。ACE抑制剂以扩张出球小动脉为主，故可降低肾小球滤过率(GFR)使血肌酐升值。肾功不全患者服用ACE抑制剂后应监测血肌酐、尿素氮的变化。如升高30%～50%，不需停药，维持2～3周后不会再升高;如升高值>50%，ACE抑制剂剂量应减少1/2，并进行观察;如升高值>100%，则应停用ACE抑制剂。

　　2.4 高钾血症 ACE抑制剂可使血钾升高0.4～0.6 mmol/L，加用噻嗪类利尿剂即可控制。已有肾功不全者血钾升高可能比较严重，应减量或停用ACE抑制剂。

　　2.5 血管神经性水肿 血管神经性水肿为停药的绝对指征，因其可引起喉头水肿，有致命的危险。多发生于用药后头两周，但也可延迟于数月数年之后发生。

　　2.6 胎儿异常 ACE抑制剂有致畸作用，妊娠妇女应禁忌服用。

　　3 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)[4]

　　ARBs的降压作用、应用指征与ACE抑制剂基本一致，不良反应也类似，但比较轻微。ARBs也有致畸作用，孕妇禁忌。ARBs很少引起咳嗽、血管神经性水肿，引起低血压者也比较少见，高血钾发生率也低于ACE抑制剂，特别在肾功不全患者。ARBs对出球小动脉和入球小动脉扩张作用相当，故较少引起GFR下降，导致肾功能恶化者相对少见。ARBs常用于对ACE抑制剂不易耐受的高血压、心力衰竭患者。

　　4 β受体阻滞剂(β阻滞剂)

　　β阻滞剂用于降压也有40余年的历史，JNC7建议β阻滞剂的强指征为心肌梗死后高血压，高血压合并心绞痛、心力衰竭、快速性心律失常[5]。β阻滞剂的不良反应比较轻微，属于β阻滞剂的类作用(class effect)，不过各种β阻滞剂制剂之间也存在一些差异，选择性β阻滞剂以及具有ISA(内在拟交感活性)或α受体阻滞作用的β阻滞剂多数不良反应比较轻微。

　　4.1 疲乏无力、性功能障碍 发生率比安慰剂高3%～4%，性功能障碍特别多见于男性。

　　4.2 失眠、多梦、抑郁 多见于服用脂溶性β阻滞剂(如普萘洛尔)者，由于其可通过血脑屏障，作用于中枢神经系统。必要时可换用水溶性β阻滞剂如阿替洛尔、纳多洛尔。

　　4.3 脂质代谢紊乱 β阻滞剂可升高某些患者的TG、LDL睠和降低HDL睠。选择性β阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔和具有ISA的β阻滞剂如醋丁洛尔对脂质代谢影响轻微。有报道具有α阻滞作用的第三代β阻滞剂如卡维地洛、拉贝洛尔可降低LDL睠和升高HDL睠。

　　4.4 糖代谢异常 儿茶酚胺可促使糖原分解，低血糖时促进组织释放葡萄糖，β阻滞剂可阻滞此种作用，故可诱发低血糖。当发生低血糖时，β阻滞剂常可掩盖心悸等症状。选择性β阻滞剂和具有ISA作用的β阻滞剂对糖代谢影响轻微。

　　4.5 心血管不良反应 心率减慢是常见的反应，由于窦房结受到抑制及(或)房室传导受到阻滞所致，一般无害，具有ISA作用的β阻滞剂对心率影响较轻。对已有左室功能不全者大剂量β阻滞剂可诱发或加重心衰。β阻滞剂可引起周围血管收缩，加重Raynaud现象。选择性β阻滞剂、具有ISA作用或α受体阻滞作用的β阻滞剂对周围血管作用比较轻微。