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　　1　资料与方法 1.1　临床资料本组48例中男38例,女10例;年龄22~70 岁。车祸致胫腓骨开放性骨折合并皮肤撕脱伤32 例,致股骨干开放骨折合并皮肤撕脱伤2例,足背皮肤缺损14例。

　　1.2　手术方法患者在手术室中先进行初步清创,首先创面要彻底止血,固定好骨折部位骨骼,修复好受损血管、神经、肌腱。接着再彻底清创,探查受损组织,用生理盐水清洁周围皮肤并擦拭干净,将坏死角质层揭除。根据创面大小设计修剪形态合适的VSD材料, 较大的创面行多块VSD材料拼接。边缘和周围正常皮肤缝合固定,创面分泌物多者,可放置冲洗管间断冲洗。用生物半透性粘贴薄膜封闭整个创面, 将多根引流管用多头连接管合并成1或2个出口, 将引流管连接中心负压吸引装置。持续吸引7~10 d后拆除VSD装置,待创面肉芽组织生长新鲜,感染控制,创面较封闭前缩小,再行植皮或皮瓣移植术。

　　2　护理要点 2.1　术前护理心理护理。大面积皮肤软组织缺损的患者往往受到精神和肉体上的双重打击。创面感染难以愈合,常表现为极度忧虑、恐惧、情绪波动大[3],所以做好病情解释及治疗,介绍同一种疾病的治疗效果, 同时要用热情的态度,亲切地语言,体贴入微的照顾,给他们最好的帮助,了解患者的心理状态,缓解患者内心的压力与焦虑,取得患者的信任。根据具体情况作出耐心细致的解释,详细介绍VSD治疗方法、过程及注意事项,解除患者的思想顾虑,使患者在情绪上由消极变为积极,在接受治疗中由被动变为主动,以良好的心理状态接受并积极配合治疗与手术,并重视与家属的沟通,以得到他们的支持。术前准备:用16~18号静脉置管针行静脉穿刺,建立静脉通道,遵医嘱补充液体。手术前需剃除患侧肢体局部皮肤的毛发,进行清洁消毒。这有利于VSD敷料与皮肤的紧密连接、减少脱落。备好中心负压所需要的用物,检查各引流装置,使之处于备用状态。

　　2.2　术后护理保持负压引流管通畅。患者手术完毕返回病房时,将中心负压吸引与VSD相连,根据创面的情况调节负压吸引的压力,常规负压于125 mm Hg (16·67 kPa)左右。观察VSD敷料是否塌陷以及听到是否有漏气的声音来判断密闭是否彻底,同时告 757内蒙古医学杂志Inner Mongolia Med J 2012年第44卷第6期知患者或家属不能牵拉、压迫、折叠引流管,避免按压 VSD敷料,否则,吸附的液体被挤压到周围皮肤上, 使透膜粘贴不牢。若瘪陷的医用泡沫恢复正常,薄膜下出现积液,提示负压失效[4]有漏气。此时,应检查中心负压装置是否异常,各接头、透膜不确实处是否漏气,找出原因,及时处理,因为保持有效的负压是VSD成败的关键。当VSD敷料薄膜下出现积液是负压失败的标志,应立即处理。通常创面的血性渗出凝固后会堵塞引流管,需要生理盐水浸泡后再疏通。

　　引流管的位置应低于出口位置(患肢)50 cm,记录引流量、性质,引流液逐渐变陈旧暗红色(正常)。创面的观察及护理。应用VSD不需要每天换药,如需更换敷料时,一定要检查护创材料是否变干,如果变干要用生理盐水将敷料泡湿,然后才能进行换药。一次封闭可保持有效引流7~10 d。应经常注意检查创面负压封闭的完整性,禁止划破薄膜。如薄膜破损,立刻予以更换。应用透明的引流瓶便于观察引流物的颜色、性质及引流量,引流液呈淡红或暗红、无味均属正常。如果有大量新鲜血液被吸出,马上停止负压吸引,立即通知医生,观察是否有活动性出血,必要时压迫敷料止血(48例患者中无1例大出血)。严密监测生命体征变化,观察患肢皮肤色泽、温度,有无肿胀及肢体的感觉运动,疼痛情况等。如出现感染的迹象,及时给予处理。对贴膜过敏者48~72 h更换1次或立即停用,直至创面反应消失,一般贴膜5~7 d更换1次。常规护理。

　　保持床铺清洁干燥,患肢略抬高20 ~30 cm,以利血液和淋巴回流,改善循环。应经常更换体位,易受压的部位垫软枕或橡胶圈,防止受压。患者创面大液体溢出多,蛋白质丢失多,机体消耗大,机体处于负氮平衡,加之患者长期卧床,食欲不振,肠蠕动减慢,应鼓励患者加强营养,合理搭配食物,以利于创面组织的修复和再生,补充机体丢失的营养成分。多饮水,少量多餐,使患者体力逐渐增强。需要训练床上大小便,防止尿潴留与便秘;鼓励患者深呼吸咳嗽,防止肺部感染。心理护理。责任护士应与患者建立信赖的护患关系。外伤给患者造成极大的心理和情绪上的痛苦, 在护理工作中首先应当向患者讲明VSD的工作原理以及优势,使患者对本次手术产生极大的信任,平时应当注意收集成功病例的图像资料,必要时给患者讲解时使用,更能增强其信心,让患者能主动配合治疗和护理工作。肢体功能锻炼。因治疗时间比较长,尽早地最大限度地恢复肢体功能是护理的重要任务。在不影响患肢骨折的固定及皮瓣成活、生长的情况下,及早进行患侧肢体的功能锻炼,在不涉及关节部位的皮肤缺损应主动进行患肢各关节活动度和抬腿运动训练、配合理疗和按摩,防止肌肉萎缩、患肢关节僵直以及褥疮等并发症的发生。