脑瘫赔偿案件的相关法律问题研究(1)

【摘要】
    近几年，涉及脑瘫的医疗损害赔偿案件，因为其赔偿金额高、成因复杂、鉴定苦难等特点成为医疗损害赔偿案件较为特殊的一类。笔者通过几年来亲自代理的数起涉脑瘫医疗损害赔偿案件，试图对此类特殊医疗损害赔偿案件的相关法律问题进行分析和探讨。希望有助于日后此类案件的鉴定和司法实践工作。

【关键词】脑瘫医疗损害医疗事故赔偿鉴定

    1 脑瘫概述
    脑瘫（全称小儿脑性瘫痪）, 是指从出生前到出生后1个月内由各种原因引起的非进行性脑损伤,以中枢性运动功能障碍及姿势异常为主要表现的一种综合征，是小儿神经系统的常见疾病,国外报道患病率为1.8‰~4.9‰,多在2‰~3‰,国内最近报道患病率为1.92‰,是小儿致残率最高的疾病。
   
    2 脑瘫的成因分析
    脑瘫患儿的成因与一些高危因素有关，根据高危因素形成的时间可以分为：产前因素、产时因素和新生儿期因素。产前因素主要包括：家族史、脐带绕颈、胎盘早剥、孕前周期紊乱史、既往流产史、孕期阴道出血、母亲孕期合并症、妊娠用药、先兆流产等；产时因素主要包括：窒息、早产、低出生体重、双胎及多胎、助产(抬头吸引器、产钳)、应用催产素、出生时母亲并发症等；新生儿期因素主要包括：缺血缺氧性脑病、黄疸、气促气喘、肺炎、惊厥、颅内出血、先天性心脏病、脑积水等。笔者在此由于篇幅原因，仅就因胎头吸引和催产纳素过量使用两类进行比较详细的诠释。
    2.1因抬头吸引过失导致脑瘫
    胎头吸引术系用胎头吸引器置于胎头上，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引借以协助娩出胎儿的手术。在司法实践中，因抬头吸引器错误使用常见于医方没有严格遵从吸引助产指征，一般吸引助产要求母亲方面指征有：①全身性疾病,不宜在第二产程屏气用力,如妊高征、心脏病等;②瘢痕子宫;③宫缩乏力,第二产程延长。而吸引助产要求胎儿方面指征主要是因各种原因所致胎儿宫内窘迫。如果没有上述指征即实施吸引助产，当属过错。在吸引助产过程中，要求医者尤其注意：难产发生原因为产力、产道、胎儿三方面因素中一种或几种原因发生异常。解决办法较多,但要首先应注意选择，严格掌握上述指征。另外，因为吸引助产可引起产妇软产道裂伤及产后出血,也可引起新生儿窒息及产伤,严重者甚至死亡,所以吸引助产时要注意以下几点：①了解骨盆情况,正确估计头盆关系；②确定胎先露,除外不均倾及高直位；③必须明确先露高低,切不可认为产瘤即先露最低点，应以儿头骨质部为标准；④阴道检查确已破膜,宫口开全,胎儿存活；⑤术前排空膀胱,进行会阴神经阻滞麻醉,初产妇做会阴切开,经产妇视情况而定；⑥吸引器牵引时间不超过15分钟,负压66.7~40kPa,滑脱不超过2次。 另外，应当注意严重胎儿宫内窘迫是胎头吸引术的禁忌证，但非产钳术禁忌证。如产钳不能立即结束分娩，应果断地采取剖宫产。 （科教作文网 zw.nseac.com整理）
    另外在多例涉及脑瘫的医疗赔偿案件中，抬头吸引术均发生了多次的滑脱。例如：①吸引器与胎头连接不紧密，由于橡胶老化存在漏气现象；②吸引负压时压力不够；③胎头吸引中牵引时用力过猛，胎儿下降受阻至牵引阻力过大；④胎头吸引器旋转方向不当；⑤宫缩张度弱或间隔时间长，无有效宫缩。
    2.2 因催产素不当使用导致脑瘫
    催产素在临床催产过程中必须严格掌握剂量，严密观察用药后的反映情况，严格掌握禁忌证。否则，如果超量使用、护理观察不当，可以直接导致胎儿宫内窘迫、新生儿缺血缺氧性脑病的发生。催产素属脑垂体后叶激素类药，可直接兴奋子宫平滑肌，使其收缩活动加强，具有作用快（静注3-5分钟出现作用）、维持时间短（停药仅维持20-30分钟）、对子宫体兴奋作用大，但对宫颈作用力小等特点。小剂量催产素可以增强子宫的节律性收缩，使收缩力加强、频率增加、强力稍增加，如用量得，不至引起子宫强直性收缩，故临床可用于催产和引产。随着剂量的加大，子宫张力持续增高，直至舒张不完全，而引发强直性收缩。故使用催产素催产应注意掌握剂量，并须严密观察产程，严格掌握禁忌证。催产素用于催产时，常用滴注浓度为2.5-5个单位加于5%GS500ml内;缓慢静滴。一般不超过40滴/分钟，以防引起胎儿窘迫。如果在催产过程中，催产素浓度过高、滴速过快、势必引起强直性宫缩。过强过频的宫缩，会使子宫肌壁持续紧张，紧裹胎体，使胎盘血循环受阻，胎儿在子宫内缺血缺氧，非常容易发生窘迫，而导致新生儿缺血缺氧性脑病的发生。
   
    3 涉脑瘫医疗损害赔偿案件的案由
    由于涉脑瘫医疗损害赔偿案件实际往往存在侵权责任与违约责任的竞合问题。责任竞合是从义务主体的角度而言，对于权利主体则产生请求权竞合。《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为侵害对方人身、财产权益的，受侵害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律规定要求其承担侵权责任”。根据此规定，涉脑瘫的医疗损害赔偿权利人可以选择依《民法通则》的规定要求医院承担相应的侵权责任，也可选择依《合同法》追究医院的违约责任。选择追究被告侵权责任，还是违约责存在很大差异，主要体现为：①诉讼时效方面。《民法通则》设立的诉讼时效法律制度，并未区分违约和侵权，都规定了2年的诉讼时效，但在第136条规定了“因身体受到伤害要求赔偿”属于特殊诉讼时效，即诉讼时效期间为1年。因此，原告选择追究医院违约责任，诉讼时效为2年；如果原告选择追究医院侵权责任，诉讼时效为1年。②归责原则方面。侵权责任有一般侵权和特殊侵权之分，除法律有明确规定使用无过错归责原则的之外（如《民法通则》121—129条），一般都适用过错责任原则。而违约责任我国《合同法》原则上适用无过错责任原则，但也不否认过错责任原则的存在。③举证责任分担方面。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8点解释规定：“因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证”。医方举证内容为医疗行为与损害结果之间不存在因果关系和不存在医疗过错两项内容。如果原告选择了违约之诉，医方举证内容为提供的医疗服务在手段（过程）上未违反应尽的注意义务，或不存在手段瑕疵。④损害赔偿范围。我国现行民法理论和司法实践一致认为，违约损害赔偿责任主要限于财产损失的赔偿，不包括对人身伤害的赔偿和精神损害的赔偿，对于侵权责任来说，损害赔偿不仅包括财产损失的赔偿也包括人身伤害和精神损害的赔偿。 （科教范文网 fw.nseac.com编辑发布）
   
    4 涉脑瘫医疗损害赔偿案件的归责原则与举证责任问题
    实际在司法实践中，医疗侵权案件适用过错归责原则。但是，如前所述最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条对医疗侵权案件的举证责任进行了重新的分配。所以，准确的说，目前的医疗侵权案件实际上是适用过错归责原则的一种特殊情形——过错推定。也就是说，医院对自身医疗行为是否存在过错承担举证责任，如果医院无法通过鉴定举证自身行为无过错，人民法院即推定其医疗行为存在过错。另外，医院还要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。
    由于目前医学会的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构的司法鉴定并存，所以造成了审理医疗侵权案件过程中，医患双方各持一词，对选择哪种鉴定机构往往争议颇大。笔者建议，首先可以有承担主要举证责任的医疗机构选择鉴定机构进行鉴定（医院往往选择医疗事故技术鉴定）。待首次鉴定结束后，由当事人对鉴定结论进行质证，如果患者对鉴定结论不服，应当也通过鉴定进行反证（患者则往往选择司法鉴定）。待二次鉴定结束后，双方当事人再次针对两份鉴定结论进行质证。人民法院最终针对两份鉴定结论进行证据审查，根据两份鉴定的鉴定结论、鉴定依据和结论论证，做出采信那份鉴定结论的决定。
    另外，应当注意的是并非所有涉脑瘫医疗侵权案件都需要进行鉴定。目前在司法实践中，有一种错误的认识，即认为只要是医疗侵权案件，就当然应启动鉴定程序。这种认识，实际上认识清楚知情同意是医疗行为排除违法性的法律基础。医疗行为本身往往具有一定人身创伤性（即违法性）。所以，在实施医疗行为前，法律规定通过知情同意（Informed Consent）使得其行为的创伤性能够被“排除违法性”。所以，在《执业医师法》和《医疗机构管理条例》中均明确规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。实际上，涉脑瘫医疗侵权案件可以分为两类：人身伤害（Battery）造成的脑瘫和过失侵权（Negligence）造成的脑瘫。在医疗侵权案件中，除非法律法规有特别规定，如果医务人员没有取得合法授权即对患者实施了创伤性医疗行为，例如没有征得产妇或其家属同意即使用了产钳或抬头吸引器并，进而因使用不当造成脑瘫，则人民法院就应当认定此种行为人身伤害，无须进行诊疗行为合理性的鉴定。医务人员亦不得以医疗行为对患者生命健康有益进行抗辩。如果医务人员已经按照法律法规取得了患者的合法授权，但是由于发生了不合理的缺陷（按照同行标准予以认定），则此类案件应当视为过失侵权，必须进行诊疗行为合理性的鉴定，医务人员可以医疗行为对患者生命健康有益进行抗辩。

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