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改革与看病贵的关系 目前，公立医院改革基本上

2013-06-18 02:00

　　改革与看病贵的关系
　　目前，公立医院改革基本上是从五个方面展开。一是降低医药费用(包括取消药品加成、降低药品和检验项目的价格、实行基本药物目录等)，二是改变政府对医院的管理体制(管办分开，政事分开，医疗集团等)和考核机制(绩效评估、公益性考核等)，三是改变医务人员的收入分配制度(希望将个人收入同医院业务收入分开)，四是改变对医疗服务支付的方法(按病种付费、总额预算等)，五是加强医疗服务质量监管(建立临床路径，加强质量监管指标等等)。从看病贵的角度来看，上述5项措施不能保证解决这个问题。前面谈到看病贵来自于两个因素：价格贵和治疗方案贵。虽然我们已经多次降低药品材料和检验价格，但是多数地方的治疗费用并没有降下来，看来问题主要还是来自于治疗方案贵。
　　
　　治疗方案贵的一个原因是新技术(包括药品、材料和新的诊疗手段等)的使用。这里新技术对医疗费用的增长讲的是合理使用，即对治疗确实有好处。但我们的经济实力，无论是社会保险还是个人支付，都无法负担。希望使用好的诊疗手段不仅仅是医生或者是医院的问题，而是医患双方共同的愿望。对于由新技术使用带来的医疗费用增长，公立医院改革是无法解决的，商业补充医疗保险是解决这个问题的一个有效手段。消除地区经济差异和经济水平的全面增长是解决新技术使用的根本。由医务人员的收入分配激励机制引起的医疗费用增加是最困难的问题。
　　
　　虽然有些地方实施了切断医务人员收入同医院收入之间联系的措施，要真正改变医务人员的行为并不容易。经济改革以来，解决公立医院效率低下问题的主要措施就是让医务人员的收入同科室或者医院的收入挂钩。而我们目前大多数医院医务人员的收入仍然是同医院收入紧密联系在一起的。改革收入分配制度首先要保证医务人员的收入不能降，同时还要保证医务人员在新的薪酬制度下工作效率不能降。保证医务人员的收入不仅仅是收入，还包括奖金和所有常规性的收入。要让政府财政做到这点，除了经济条件好的小城市(例如神木和子长县)之外，一般都很难做到。

（转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）

　　
　　当医院的收入必须成为医务人员收入的一部分时，医院院长面临一个非常困难的选择。从社会的角度出发，医院应该强调医生用成本低、效益好的方式给患者治病。从医院实际经营的角度来看，院长必然要考虑医院的经济效益。即使我们可以排除明显不合理的用药和诊疗，院长、医生和患者也都愿意使用疗效好(一般比较贵)的治疗方案。
　　
　　这里最大的管理难点是我们没有一个客观和确定的标准来衡量什么是适宜的医疗方案。每个人的病情、机体能力、健康状况和个人偏好都不一样，医疗方案必须因人而异，而且必然带有一定的失败风险。如果制定一套临床路径可以解决问题，我们完全可以用计算机编程来治疗了。采用价格低廉的方法治疗，医院经济效益不高、医疗风险大、医生和患者都不满意，这样的院长很难做下去。因此，通过管理机制的改革来控制医疗服务的费用很难见效果。
　　
　　改变支付方法是改变医疗服务行为控制费用的一个重要手段。将按服务付费的方式改为按病种或者按人头付费其实是让医院承担了一定的经济风险，就是让选择昂贵治疗方案的医院承受部分亏损。但是，要做好支付方法的改革必须首先具备五个基本条件：一是医院不能推诿重病患者，二是对医疗服务的质量要有全面的监管，三是医院要有很详细的患者病历记录来做到合理病种分类，四是医保对每一病种(或者是人头)要制定合理的价格，五是医保对接受重病患者的医院要有及时的补偿。目前各地的医疗服务系统都还没有完全做到这五点，没有这些条件，改革支付方法的结果是将经济风险通过医院转移给了患者。
　　
　　公立医院改革的其他两个方面同解决看病贵的问题没有非常直接的关系。改革公立医院的管理体制是希望公立医院的管理能够充分反映社会的目标，同时提高医院管理的效率。而加强医疗服务质量的监管则希望能够提高医疗服务的水平，同时对明显不合理的诊疗手段进行监管，但这些都不能解决上面提出的看病贵的根本性问题。