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浅谈乳腺癌手术方法皮瓣坏死的比较(2)

2013-05-10 18:04        5讨论
        皮瓣坏死因素很多，皮瓣张力过大,血管被牵拉,变细,影响血供；胸部包扎适度使皮瓣与胸壁紧密贴合在一起而又不影响呼吸运动，可减少发生皮瓣缺血坏死，消除死腔，可避免皮下积液，皮下脂肪液化、坏死.但包扎过紧,皮下血管受到压迫,影响血供,包扎过松,皮下渗血和淋巴液增多,易形成皮下积液,使皮肤和其下方的组织分离,影响皮瓣血供；通畅的引流很重要, 减少皮下积液，有助于预防皮瓣坏死［1］，我们认为引流量小于15ml才能拔管；,皮瓣的合理设计很重要, 皮肤切口设计要合理, 横切口张力小,皮下血管损伤少,皮瓣易与其下方的组织粘贴，严 密 止 血，有助于防止术后皮下积血、积液、皮瓣飘浮和淋巴液渗出；逢合要无张力,皮瓣剥离不要过大,不要勉强缝合；亚甲蓝用于寻找前哨淋巴结和腋窝淋巴结可导致皮瓣坏死［2］ ；基础疾病如糖尿病、肝肾疾病及年龄、吸烟等与皮瓣坏死亦有一定的关系 ；IL-6, P-selectin, MMP-2, MMP-3, MMP-9 和TIMP-1与皮瓣坏死有一定的关系，MMP-2与血肿形成有关，MMP-2、MMP-9、TIMP-1与皮瓣坏死有关  ；手术操作对皮瓣有很大的影响,目前有报道使用刀片剥离皮瓣,对真皮下毛细血管破坏较少,但渗血和皮下积液较多,且操作困难，手术时间长．电刀的发明给手术界带来了一场革命，更符合“无瘤原则”,它利用与组织接触通电后产生电火花而切割止血，使术中出血达到最少，手术时间大大减少，术者感到了极大的方便，因此得到了广泛的推广，虽然电刀使用可以“无血操作”，减少渗液及皮下积液，随后人们发现乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加，皮瓣坏死。皮瓣坏死的关键因素是血供不足，手术后皮瓣前24小时主要来自皮肤真皮下毛细血管，24-48小时后皮下新生毛细血管形成，所以保护真皮下毛细血管至关重要。电刀组功率大的组（电切及电凝为50）易损伤皮下真皮毛细血管，影响血供,高频电刀使其局部产生很高的温度，因此不可避免地会产生组织烫伤，组织液的渗出也增多皮瓣坏死率明显增高，电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割还可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死，大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合，术后可能导致出血，从而引发皮下积液，导致皮瓣坏死,尤其是切缘皮肤容易坏死,所以正确使用电刀很重要。使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，沿皮瓣的切线位进刀，不要在一处反复切割,来回荡刀,最好电刀走一条线,电刀的移动速度稍快而均匀，动作要飘逸，缩短其在单位面积内与组织的接触时间，在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿，使得局部组织蛋白凝固，堵塞皮下血管网影响皮瓣血运，发生坏死,引起皮下积液, 分离皮下间隙要正确,真皮下血管网和浅筋膜存在潜在间隙,,两者之间血管较少且较粗,操作安全,快速,出血少, ,速度要快,以减少对真皮下血管的破坏［5］，电刀使用要尽量使用电切,现提倡使用小功率,功率过小,增加了手术难度和减慢手术操作速度,过大并发症会明显增加,我们认为电切和电凝的功率不大于30是一个较好的值,且易于操作,大于30,皮瓣坏死率明显增加．  内容来自www.nseac.com
        总之,乳腺癌皮瓣根治术后皮瓣坏死的原因是多方面的,电刀的不正确的使用可增加乳腺癌的并发症,电刀输出功率到底多少才是最合适，我们认为输出功率小于30具有安全、出血少，易于操作，皮下积液和皮瓣坏死发生率低，值的推广。

［1］ Hongying WU, Shan ZC, Thakuri BKathmandu et al. Origin and countermeasure for common skin flap complications after radical operation for breast cancer.2006 Jan-Mar;4(1):14-7. 
［2］ Bleicher RJ, Kloth DD, Robinson D, et al Inflammatory cutaneous adverse effects of methylene blue dye injection for lymphatic mapping/sentinel lymphadenectomy. . Surg Oncol. 2009 Feb 2.  
［3］ Sφrensen LT, Hφrby J, Friis E, et al . Surg Oncol. 2003 Jun;29(5):482. Smoking as a risk factor for wound healing and infection in breast cancer surgery