CT三维重建对后踝骨折手术处理的指导意义

【摘要】  目的 探讨踝关节CT3维重建对后踝骨折手术治疗的指导意义。方法 2002年1月至2005年8月共收治3踝骨折病人65 例，男37 例，女28 例；年龄18～65 岁，平均31 岁。左侧26 例，右侧39 例。交通伤25 例，坠落伤33 例，其他伤7 例。对所有的患者进行常规X线片及踝关节CT3维重建，根据后踝骨折块大小及移位等情况，10 例采用石膏托固定保守治疗，28 例采用闭合复位胫前空心钉固定后踝，18 例采用外侧切口暴露后踝可吸收螺钉或空心螺钉固定，9 例采用内侧切口暴露后踝并用可吸收螺钉或空心螺钉固定。结果 踝关节CT3维重建能够明确后踝骨折块大小、关节面塌陷、骨折线方向等。结论 CT3维重建对后踝是否需要手术和后踝显露及固定方式选择有重要指导意义。

【关键词】  CT；3维重建；后踝骨折

　　踝关节损伤中后踝骨折相对较难诊治，是否需要手术、手术入路及固定方式均值得探讨。2002年1月至2005年8月我院共收治3踝骨折病人65 例，对所有病人进行常规X线片及踝关节CT3维重建，根据后踝骨折块大小及移位等情况，采用石膏托固定保守治疗10 例，采用闭合复位胫前空心螺钉固定后踝28 例，外侧切口暴露后踝并用可吸收螺钉或空心钉固定18 例，内侧切口暴露后踝并用可吸收螺钉或空心螺钉固定9 例，均取得满意疗效。

　　1  临床资料

　　1.1  1般资料  本组3踝骨折病人65 例，男37 例，女28 例；年龄18～65 岁，平均31 岁。左侧26 例，右侧39 例。致伤原因：交通伤25 例，坠落伤33 例，其他伤7 例。

　　1.2  后踝骨折治疗方法选择  踝关节的影像学检查包括普通X线片、CT片、3维重建CT片等，根据病情需要，选择1种合适的影像检查显示解剖特征是非常关键的［1］。对于3踝骨折病人，我们常规进行踝关节CT3维重建。依据踝关节CT3维重建的影像资料，明确后踝骨折块的大小和粉碎情况，骨折线方向，骨折块偏内侧还是外侧，以及关节面塌陷等情况选择治疗方式。a)踝关节CT3维重建的影像资料显示：后踝骨折块累及胫骨下端关节面不及1/4或骨折块移位小于2 mm，可以予石膏托固定保守治疗；b)踝关节CT3维重建的影像资料显示：后踝骨折块累及胫骨下端关节面大于1/4或骨折块移位大于2 mm，必须手术治疗［2］。(a)当后踝骨折块较大且未粉碎，移位轻度或中度时，应闭合复位。C型臂X线机透视下见后踝骨折复位满意，用复位钳经皮固定于胫前关节上2～3 cm处及后踝骨折块上。于胫前关节上2 cm处作1纵形切口约0.5 cm，牵开肌肉显露胫骨下端骨面，根据后踝骨折块大小选择进针点，根据骨折线方向确定进针角度，用1枚空心螺钉固定后踝；(b)当后踝骨折块粉碎且移位较大，无法采用闭合复位时，根据踝关节CT3维重建的影像资料显示后踝骨折块位置选择手术入路。如后踝骨折块偏向内侧选择内踝后侧弧形切口暴露骨折块，予以复位，根据后踝骨折块大小选择进针点，根据骨折线方向确定进针角度，用可吸收螺钉或空心螺钉固定后踝；如后踝骨折块偏向外侧选择外踝后侧弧形切口暴露骨折块，予以复位，然后根据后踝骨折块大小选择进针点，根据骨折线方向确定进针角度，用可吸收螺钉或空心螺钉固定后踝。

　　2  结果 （转载自http://zw.NSEAC.com科教作文网）
   
　　本组65 例3踝骨折病人全部获得随访，随访时间1～3年，平均15个月。按Hughes评定标准［3］进行评定，根据疼痛、行走、活动、X线检查、踝关节和距下关节功能情况将治疗结果分为优、良、差3级。本组65 例中，优31 例，良30 例，差4 例，优良率93.8％。

　　3  讨论
   
　　踝关节是人体下肢重要的负重关节，3踝骨折是较严重踝关节骨折，属于关节内骨折。踝关节骨折未能达到早期的复位可导致踝关节早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定［4］，因此正确选择治疗方式对于恢复踝关节功能至关重要。对于内、外踝骨折及下胫腓联合分离的处理方式选择上，多数骨科医师并无大的争议，但在后踝骨折显露及固定方式选择上，确有不同争议。临床上对踝关节损伤的病人仅常规的拍摄踝关节正侧位片，根据X线片显示的后踝骨折情况，确定石膏托固定保守治疗或手术治疗。临床实际中踝关节X线片因影像的重叠，致使临床医师未必能完全看清后踝骨折情况(包括骨折线方向、骨折块大小、粉碎情况等)，从而使医生术前对后踝骨折固定未必心中有数。3维CT直接提示踝关节解剖结构，能清晰显示踝关节X线片所不能显示的骨折及脱位，为手术提供准确的解剖学依据［5］。我们从2002年1月起对3踝骨折病人常规踝关节CT3维重建，根据后踝骨折情况(包括骨折线方向、骨折块大小、粉碎情况等)，采用闭合复位胫前可吸收螺钉固定后踝，外侧切口暴露后踝可吸收螺钉固定，内侧切口暴露后踝可吸收螺钉固定等方法治疗取得满意疗效。我们认为踝关节CT3维重建的意义有：a)后踝骨折超过1/3胫距关节面的必须手术内固定，不足1/4的后踝骨折，不论移位与否，不必手术治疗［6］。这是较为大家所共识的观点。CT3维重建可以清晰显示骨折块累及关节面的大小，对于确定是否需要手术有明确的指导意义；b)CT3维重建可以清晰显示后踝骨折块大小、骨折移位情况和是否为粉碎性骨折，对手术入路选择有指导意义。后踝切开复位有内、外侧及跟腱内侧切口等多个手术入路，但显露相对困难，且易造成周围组织损伤及粘连［7］。闭合复位胫前可吸收螺钉固定后踝骨折的手术方式，未剥离后踝骨折块上附骊的软组织，创伤较小，操作较方便，值得提倡。它的适应证是后踝骨折块较大且未粉碎，后踝骨折块移位轻度或中度。当后踝骨折块粉碎且移位较大时，无法采用闭合复位胫前可吸收螺钉固定，则根据后踝骨折块偏向，选择手术入路。如后踝骨折块偏向内侧则选择内踝后侧切口入路；如后踝骨折块偏向外侧则选择外踝后侧切口入路固定后踝；c)CT3维重建可以清晰显示后踝骨折线走向和骨折块的形状，这对可吸收钉进钉点及进针角度选择有重要指导意义。良好的进钉点及进针角度可以提高固定的牢固程度，使患者早期接受功能训练；d)CT3维重建可以清晰显示关节面的塌陷情况，对于是否需要植骨具有明确指导意义。

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【参考文献】
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　　［2］何永江，周辉，项东.3踝骨折的手术治疗探讨［J］.全科医学临床与教育，2005，3(3)：174175.

　　［3］Hughes JL，Wener H，Willenegg H，et al.Evaluation of ankle fracture：non瞣peration and operative treat ment［J］.Clin orthop Relat Res，1979，(138)：111119.

　　［4］韩明涛，谭志强，谭振华，等.改良入路治疗3踝骨折57例报告［J］.中医正骨，2005，17(7)：411412.

　　［5］李海荣，刘森，孙秀丽，等.踝关节创伤骨折螺旋CT3维成像的临床应用［J］.黑龙江医学，2005，29(1)：49.

　　［6］郭荣光，王强，孙建华，等.3踝骨折合并下胫腓联合分离治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(14)：10611062.

　　［7］牛存良.闭合复位经胫前拉力螺钉治疗后踝骨折［J］.医师进修杂志(外科版)，2004，27(2)：5152.