胎膜早破的妊娠结局分析
2015-05-07 01:02
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摘要：目的：通过对我院 449例胎膜早破（PROM）妊娠结局的分析，以期提高加强围产期保健力度，降低围产儿病死率。方法：选择2004年1月1日至12月31日期间我院住院孕妇中胎膜早破449例，对其产生的妊娠结局如分娩方式、围产儿病死率、胎儿窘迫率、新生儿窒息率、产褥病率等进行分析。结果：胎膜早破中发生早产64例，发生率为14.2 %，顺产272例，占60.5%，剖宫产175例，占38.9 %，阴道助产2 例，占0.4 %，围产儿病死率2‰，胎儿窘迫10.5 %，新生儿窒息4.4 %，PROM组产前感染率为2.4 %，大于对照组，PROM产后子宫内膜炎发生率为2.2 %，高于对照组，PROM的潜伏期在24小时内者405例，占90.2 %，72h内者39例，占8.6 %，72h后者5例，占1.1%。结论：胎膜早破的妊娠结局可使胎儿窘迫升高，围产儿病死率升高，新生儿并发症增加，应重视产前检查。
关键词：胎膜早破；妊娠结局；产前检查
The Analysis of Pregnancy Outcome in Patients with Premature Rupture of Membranes
HUANG Ai-Ping, LAI Huang, ZEN Zi-juang
(The Women and Children Health Care Hospital of Nanhai Distric, Guangdong Foshan 528200, China)
Abstract: Objective： To investigate the pregnancy outcome in patients with premature rupture of membranes (PROM). Method： 449 pregnancy patients with premature rupture of membranes in our hospital from Jan. 1 2004 to Dec. 31 2004 were analyzed in the study. Result： The datas showed that the rate of immature labor in patients with premature rupture of membranes were 14.2 % which was higher than that of normal control. Conclusion： The patients with premature rupture of membranes have high risk on pregnancy outcome such as immature labor.
Key words： Premature rupture of membranes； Pregnancy outcome； Immature labor
胎膜早破（PROM）是围产期常见的并发症，可危及母儿的安全，主要导致的结局为早产及围产期感染，使围产儿病死率增高，在当今围产保健趋于完善状态下如何降低其发生率有着极其重要的意义，现将我院发生的PROM 449例作回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
2004年1月1日至12月31日我院住院分娩总数为2682 例，其中胎膜早破449 例，随机抽取正常妊娠28-40周内的孕妇280 例作对照组，对照组中由于医源性须提早终止妊娠致早产者亦计算在内，本研究只对两组分娩方式、围产儿病死率、胎儿窘迫、新生儿窒息率、产褥感染等作分析，本文采取的检验方法为卡方检验。
1.1 胎膜早破产前检查情况：449例PROM中定期到医院进行系统产前检查418例，未定期检查或未系统进行产前检查者31例，发现臀位15例，双胎4例，新生儿数为453例，羊水过多3例，妊娠高血压疾病9 例，合并子宫肌瘤 2例。对照组中双胎2例，新生儿数为282例。
1.2 胎膜早破的潜伏期：计算破膜至临产开始的时间为潜伏期，PROM组有405 例在破膜后24h内开始临产，而潜伏期在72h内39例，占8.6%，5例于破膜＞5～14d临产，需要使用催产素引产，其中足月产在24h内者357例，占79.5 %，在72h内者28 例，占6.2 %，而未足月妊娠在24h内者50例，占11.1 %，72h内者11例，占2.4 %，破膜后5～14d尚无产兆者3例。
1.3 胎膜早破与感染的关系：通过以下指标评估孕妇是否合并产前或产后感染：二次以上体温超过38℃以上；血检验结果白细胞计数升高，中性粒细胞比值升高；阴道分泌物有臭味；子宫压痛；胎心率增快。本组资料中PROM发生产前感染11例（ 2.4%），对照组 1例（0.2 %），两组有明显
统计学差异，P＜0.05。产后子宫内膜炎，PROM组10例（2.2 %），对照组 1例（0.2 %），P＜0.05。
1.4 PROM组中多数孕妇在破膜24h内临产，并顺利阴道分娩，而对照组因产科因素手术105例，PROM中由于产科因素手术125 例，由于社会因素手术50 例。见表1。
表1 两组分娩方式比较（略）
1.5 NST异常指出现胎心率加速或减慢，或有晚期减速者，由上表看出PROM 例中胎儿总数453例，围产儿死亡2例，（死胎2例，新生儿死亡0例），围产儿病死率 2‰ ，对照组282例，胎儿总数282例，围产儿死亡0例，（死胎0例，死产0例，新生儿死亡0例），围产儿病死率为0，而新生儿高胆红素血症较对照组高，有统计学差异。见表2。
表2 两组围产儿结局的比较（略）
2 讨论
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2.1 胎膜早破对妊娠结局的影响：胎膜早破是指临产前胎膜全层（绒毛膜和羊膜）发生自然破裂，破膜后1h内未发动临产者［1］，是围产期常见并发症，可危及母儿安全，同时也是难产的信号［2］，发生胎膜早破多数原因不明，但在相关发生因素中以臀位、双胎等多见［3］，由于本文篇幅有限，本资料不探讨发生因素。
胎膜早破发生脐带受压或脐带脱垂时，可发生脐血管破裂出血，血肿形成，持续压迫可致脐血管血栓形成，同时由于脐带受压可致脐血流障碍，胎儿缺氧，胎儿酸中毒等胎儿窘迫征象，这些都危胁胎儿宫内安全，严重可导致胎死宫内。
2.1.1 胎膜早破导致潜伏期延长，难产率增加：本资料显示，PROM中足月产在24h内临产者占79.5 %，72h内临产者占6.2 %，但未足月产在破膜24h内临产者占11.1 %，72h内临产者占2.4 %，破膜超过14d之后仍无临产先兆者占1.1 %，同时发生早产64例，而对照组中由于产科因素须提前终止妊娠致医源性早产5例，故PROM时早产发生率相对增高，说明孕龄越小，从破膜至规律宫缩的平均时间越长。
本资料中还显示PROM中发生脐带脱垂1例，产前产后感染21例，顺产272例，剖宫产175例，同时由于社会因素，如长期卧床、住院时间延长以及出现胎窘、羊水性状改变均导致感染及手术产机率增加。
张思娣观察到胎膜早破有潜在难产因素，如胎位不正时突然胎膜破裂，可使胎头定位不良，易发生头位难产、宫缩乏力、继发感染、胎窘，使手术产率增加［4］。张正荣报道胎头高直位的形成可能与骨盆入中平面狭窄或形态异常或胎头形态异常有关，在胎膜突然破裂瞬间，胎位转换，形成高直位，说明胎膜早破对胎方位有一定影响［5］。
2.1.2 PROM是导致早产及围产儿病死率增高的主要原因：正常情况下，胎膜是由羊膜、海棉层、绒毛膜和蜕膜组成，一般情况下，由于胎膜的生长速度只有子宫增大速率的60%，且妊娠中期以后胎膜不再生长，因此其后胎膜必须依靠自身的伸张来适应子宫的增大，到分娩时胎膜表面大致要增大2倍［6］，结果就是造成了越近破口处胎膜越薄，同时适量的羊水可为胎儿提供最佳的活动场所，并保持宫腔内环境恒定、恒温、恒压，且保护胎儿，缓冲外界压力的影响，还具有抑菌和抗菌作用，一旦发生PROM，羊水流失，使宫壁紧裹胎体、胎盘，对脐带造成受压、脐带脱垂的发生，同时由于早产、胎龄小、体重低，多数器官发育不良，使围产儿病死率增高。本组资料PROM中导致早产64例，围产儿病死率2例，发生胎儿畸形1例，死胎1例，新生儿窒息20例，胎儿窘迫48例，说明PROM可对胎儿及新生儿带来一系列的危害。
2.2 胎膜早破的防治
2.2.1 围产期保健的重要性：正常情况下维持胎膜的弹性主要是胶原纤维和弹力纤维，而胶原蛋白含量低下可致使胎膜的弹性及韧性减弱，有资料显示胎膜早胶原蛋白含量低下与母血清中抗坏血酸和血清铜低下有关，铜的减少影响含铜酶的活性，使胶原纤维及弹性蛋白合成障碍，维生素C与胎膜脆性有关，低锌时羊水抑菌作用降低，易发生宫内感染，故孕期应指导孕妇合理摄取营养，多食新鲜疏菜及水果，及时补充适量的微量元素，对预防PROM的发生可能有一定作用，同时对羊水过多者可给予消炎痛或中药治疗，有效减少羊水量的生成，减缓羊膜腔内的压力，并积极治疗合并阴道感染者，保持外阴部的清洁，避免阴道检查及禁止性生活，有效的预防胎膜早破。
2.2.2 预防性使用抗生素：目前是否预防性使用抗生素至今仍无统一意见，有学者提出预防使用抗生素不能使围产儿病死率下降，相反能使耐药细菌生长，但松田报道PROM超过24h者给抗生素后羊水中细菌检出率仅23.1%，而未用药者高达54.5%，Burechell报道对PROM者预防性给抗生素使新生儿病死率由19.3%减少至5.7%［7］，本院仍采用预防性使用抗生素，破膜超过12h者常规应用抗生素。
2.2.3 促胎肺成熟治疗：由于胎膜早破主要的危险为早产，而早产儿肺发育不成熟，故促胎肺成熟治疗尤其显得重要，我院常规使用糖皮质激素促胎肺成熟，或降低新生儿肺部疾病并发症的发生，用法：地塞米松6mg肌肉注射，每天二次共4次。
2.3 终止妊娠时机：本文足月约79.5 %、未足月约11.1%左右在破膜后24h内临产，如未临产者，若胎龄≥孕36周者，均及时终止妊娠，如＜孕36周，无宫内感染，无绒毛膜羊膜炎，无胎儿窘迫者可等待，预防性使用抗生素，促胎肺成熟治疗，如出现感染征象，则不论孕龄的高低，均应终止妊娠，以免感染造成对母婴的危害［3］。而对于分娩方式的选择，若≥33孕周者，原则上如无产科指征可经阴道分娩，对宫颈不成熟者如无感染，应尽快促宫颈成熟，成熟后引产，对孕周＜周，估计新生儿体重不足2000g者，影响围产儿预后因素较多，如胎储备功能低下，胎儿宫内缺氧、臀位等，确定分娩方式比较困难，应依各地育儿水平而定，条件较好者可选择对胎来说负荷较站的剖宫产术［8］。
参考文献：
［1］ 陈韶仙.胎膜早破的诊断［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（1）：9．
［2］ 蔡汉钟.胎膜早破与难产［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（1）：7．
［3］ 庄依亮等.早产与胎膜早破189例分析［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（1）：21．
［4］ 张思娣.预防胎膜早破对孕产妇和围产儿的影响［Ｊ］.陕西医学杂志，1992，21（4）：201．
［5］ 张正荣.胎头高直位39例临床报告［Ｊ］.中国农村医学，1990，6：23．
［6］ 周先荣.胎膜早破的胎盘病理学改变［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（1）：19．
［7］ 庄依亮.积极防治胎膜早破降低产科并发症［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（1）：3．
［8］ 王德智，等.胎膜早破的处理［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（1）：11．
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