鼻息肉病的病理机制研究进展

鼻息肉病是指双侧鼻鼻窦粘膜广泛的炎性、水肿性及退行性改变。它并非是一个新发现的疾病，亦不是对鼻息肉的重新命名。近3年来MEDLINE收录的有关鼻息肉病的论述、综述共计238篇，其中与鼻息肉病病理机制相关的文章约150余篇。我们通阅了所有文章的摘要及部分文章的全文，对有关鼻息肉病病理机制的 研究 进展进行综述。

　　流行病学 

　　流行病学调查表明鼻息肉病发生于36%阿司匹林耐受不良患者，7%支气管哮喘患者，0.1%儿童及大约20%囊性纤维病（cystic fibrosis）患者，此外多种病理状态，如变应性或非变应性鼻鼻窦炎、Churg-Strauss综合征（变应性血管炎）、变应性真菌性鼻窦炎、慢性纤毛运动障碍综合征、Kartagener综合征（右位心、支气管扩张、鼻窦炎三联征）、Young综合征（垂体性糖尿病）、免疫缺陷症、鼻孢子菌病、Wegener肉芽肿等均与鼻息肉病的发病有关［1,2］。经统计学 分析 ，非变应性哮喘比变应性哮喘患者更易发生鼻息肉病（分别为13%、5%，P＜0.01）。手术 治疗 术后复发率约为40%。Settipane还提出了有利于标准化诊断、治疗及增加科研可比性的鼻息肉病的临床分类系统，首先将鼻息肉患者分为单侧或双侧鼻息肉，再根据鼻腔刮片分为嗜酸粒细胞浸润为主或淋巴细胞、中性粒细胞浸润为主两亚类，还可按照是否合并有阿司匹林耐受不良、变应性鼻炎、变应性鼻窦炎等进一步分类。此外，复发性鼻息肉、鼻息肉起源的解剖部位、是否合并有骨质破坏及免疫学检查异常均可在此分类系统中表示出来。在50例鼻息肉病患者中7例（14%）的家族成员中有鼻息肉病病史（1～3例），28名对照组中却未发现1例，表明遗传因素在鼻息肉病的发病中可能起到一定的作用［3］。Larsen 应用 鼻窦内窥镜在31例住院连续死亡的尸体中检查发现：13例尸体中有27个鼻息肉，其中8例为单发，5例为双侧多发。27个鼻息肉中，19个（70%）发生于窦口、隐窝和裂隙；6个发生于前筛房裂（anterior ethmoidal cleft）；4个发生于后筛房裂（posterior ethmoidal cleft）；4个发生于额隐窝；4个发生于上颌窦；1个发生于蝶窦口［4］。除黑猩猩外，鼻息肉病只见于人类，所有种族均有发病，常见于男性。鼻息肉病极少见于2岁以下幼儿，儿童鼻息肉病多与囊性纤维病有关。

　　组织病 理学

　　鼻息肉为一种良性的粘膜肿胀，可分为4种组织学类型。最常见的类型是水肿型（嗜酸粒细胞型或所谓的变态反应型）鼻息肉，约占总数的85%～90%。水肿型鼻息肉的形态学特点包括组织水肿，上皮杯状细胞增生，基底膜增厚，大量白细胞，特别是嗜酸粒细胞浸润。第二种组织学类型为纤维炎性鼻息肉，特点是慢性炎症及重叠上皮(overlying epithelium)的化生改变。第三种类型较为少见，特点是浆液粘液性腺体的显著增生，除此之外与水肿型鼻息肉基本相似。第四种类型息肉非常罕见，表现为具有不典型的基质，因此需特别注意并进行细致的组织学检查以免误诊为肿瘤。

　　鼻息肉组织中浸润着白细胞、肥大细胞及淋巴细胞，白细胞中以嗜酸粒细胞为主。伴有囊性纤维病的鼻息肉组织中嗜酸粒细胞很少，而肥大细胞数量却明显多于未伴发囊性纤维化者。鼻息肉中T淋巴细胞显著多于B淋巴细胞，抑制性T细胞（CD8+）显著多于辅助性T细胞（CD4+）。有趣的是，在伴发变应性鼻炎的鼻息肉病患者中很少发现刺激产生IgE的浆细胞［5］。在与阿司匹林哮喘相关的鼻息肉中，主要来源于肥大细胞的组胺的数量要少于与变态反应相关的鼻息肉。伴发变应性、非变应性或其它病理状态的鼻息肉中各类细胞的浸润状况尚有待进一步分别证实。

　　嗜酸粒细胞及其它炎性细胞向鼻息肉基质内的移行不只依赖于某些吸引因子，鼻息肉组织中血管内皮某些粘附因子的表达上调也起着重要的作用。有研究表明血管内皮细胞粘附分子1在选择性地促进鼻息肉组织中嗜酸粒细胞及单核细胞的集聚中具有重要作用［6］。由鼻息肉组织分离的上皮跨上皮离子转运亦不同于来源于鼻甲组织的上皮。离子转运机理以及化学因子、细胞因子、粘附分子在息肉组织中各种不同细胞的集聚中的作用还有待于深入研究，以增加对鼻息肉病病理机制的理解。

　　绝大多数临床上典型的鼻息肉其组织学为良性息肉。需注意的是，不典型基质型鼻息肉其怪异细胞易被误诊为 横纹肌肉瘤［7］。某种良性或恶性肿瘤，如垂体腺瘤等，亦表现出息肉外观［8］。因此细致的组织病理学检查是很必要的。对变应性、非变应性、不同年龄组、初发或复发的鼻息肉组织病理切片分别进行苏木精-伊红染色及PAS、Alcian蓝、Mallory、Giemsa、Orcein组化染色，观察比较，发现各组切片病理学特点无明显区别。

　　鼻息肉组织中的化学介质

　　鼻息肉是与多种病理状态相关的炎症过程的最终结果，这表明多种病因、多种途径、多种介质参与此病理过程。现已证明参与鼻息肉病病理过程的炎症化学介质多达数十种甚至上百种，如组胺、血小板激活因子（platelet activating factor, PAF）、花生四烯酸代谢产物（前列腺素、白三烯等）、去甲肾上腺素、神经肽Y（neuropeptide Y, NPY）、P物质（substances P, SP）、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide, VIP）、转化生长因子（transforming growth factor, TGF）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）、粘附分子、白细胞介素（interleukin, IL）、一氧化氮合成酶、干扰素-γ（interferon-γ, IFN-γ）、RANTES、GRO-α、干细胞因子（stem cell factor, SCF）、血管通透性因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）等［9-14］。 最早报道的炎性介质，如组胺、PAF、前列腺素、白三烯、去甲肾上腺素、NPY、SP等，均具有局部组织的血管活性及致痉作用。另一些介质，如TGF、TNF可改变组织中细胞外基质的组成成分。

　　所有的炎症过程均与细胞趋化和移行有关。一些介质可直接吸引白细胞浸润，如高分子量中性粒细胞趋化因子、组胺、前列腺素、白三烯、PAF、IL-5及化学因子家族。细胞表面粘附分子（如selectin、integrins）的发现揭示了 影响 白细胞移行的机理。IL-1、IL-4、IL-6、TNF、及某些其它具有血管活性、致痉作用的分子影响细胞表面粘附分子的表达，进而间接影响白细胞移行。

　　部分化学介质，如TGF、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocytel macro-phage colony stimulating factor, GMCSF）、胰岛素样生长因子（insulinlike growth factor, IGF）、TNF、部分白细胞介素、血小板源生长因子（platelet derived growth factor, PDGF）等，通过刺激细胞发育、分化、增殖，参与炎性过程发生及维持炎性状态。化学介质的产生、释放最初是从激活能产生此类介质的细胞开始，而这些细胞的激活又可能是由其它化学介质调节的。参与细胞激活的介质包括血管活性肠肽、粘附分子及部分白细胞介素。

　　综上所述，可认为细胞因子及生长因子在鼻息肉的形成过程中协调统一的发挥着作用。这些具有强大生物学活性的介质互相作用并维持自身的“永存”。淋巴细胞、肥大细胞、单核细胞、中性粒细胞、上皮细胞、成纤维细胞及嗜酸粒细胞通过这些生物信号相互沟通并改变细胞表面粘附因子的表达。

　　鼻息肉组织中的嗜酸粒细胞