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张发荣教授古法发挥治疗中风后遗症经验谈

2015-02-09 01:34
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毕业

【关键词】  名医经验 古法发挥 中风后遗症

中风病是目前严重危害中老年人身心健康的主要疾病之一,经抢救后,幸存者中约50%~70%的遗留各种功能障碍。现代医家多沿袭王清任气虚血淤说,援用补阳还五汤治疗中风后遗症。导师张发荣教授根据多年的临床经验,在气虚血淤论基础上提出气虚精亏痰淤阻络论,并采用益气填精化痰活血法治疗脑中风后遗症取得显著疗效。本文通过一例病案介绍该法的应用。
   
  男,72岁。因右侧基底节区脑梗塞后出现左侧肢体活动障碍3月余,轮椅推入就诊。诊见面色白,表情淡漠,少气懒言,言语謇涩,智能衰退,记忆力严重下降,性格剧变,易怒多疑,腰膝痠软,纳差眠可,夜尿2~3次,大便成形,1次/d,查体:左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力明显升高。舌体偏向左,舌黯淡苔略厚,脉缓细无力。既往有原发性高血压病和2型糖尿病病史,目前血压血糖控制良好。
   
  中医诊断为中风,属“中经络”,辨证为气虚血淤、痰淤阻络,治以益气活血、化痰通络。方用补阳还五汤加味:黄芪60 g,当归10 g,川芎15 g,桃仁10 g,红花10 g,赤芍15 g,地龙10 g,川牛膝15 g,水蛭15 g,胆南星10 g,益智仁20 g,藿香15 g,白豆蔻10 g。方中补阳还五汤益气活血,川牛膝活血健腰膝,水蛭破血通络,胆南星化痰开窍,益智仁补肾缩尿,佐藿香、白豆蔻助脾胃运化。
   
  服7剂,精神好转,夜尿减少为1次,但述胸闷痰多,言语不清,舌质黯淡苔腻,脉较前有力。辨证为气虚痰阻,上方加黄芪至100 g增强补气力度,合用二陈汤运脾化痰,石菖蒲、远志各10 g化痰开窍。
   
  服15剂,精神明显好转,胸闷痰多症状基本消失,能自行在室内缓慢行走,但肢体无力,记忆力仍较差,舌质黯淡苔薄白,脉如前。痰阻症状改善,气虚仍甚。方去二陈汤,加黄芪至150 g,川芎、赤芍至20 g活血散淤,并加龟版10 g填精补肾,且嘱咐后两次煎药需久煎浓煎。

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  1个月后复诊,患者反应力加强,情绪明显好转,言语变清晰,可自行上下楼梯,舌质淡红胖嫩,苔薄白,脉弦缓有力。上方加龟版至20 g填精壮骨,并配红参10 g协同黄芪大补元气,细辛5 g通阳活络。
   
  守方持续使用2个月,患者精神较好,言语较流利,情绪能自控,纳眠可,二便正常,左侧肢体肌张力明显下降,肌力恢复至Ⅳ+级,生活基本自理。按:师言中风中经络之病,基本病机为气血不足,肝肾精亏,痰淤阻络,故益气填精,化痰活血治疗大法应贯穿治疗过程的始终。临床常以补阳还五汤为基础加味。如何灵活应用本方?导师在长期的临床实践中积累了许多有益的经验。
   
  其一,“反应迟缓、少气懒言、半身不遂,舌黯淡”为辨证要点,属气虚血淤者方能使用,若属阴虚阳亢者则当慎用。一旦辨证为气虚血淤者,不论脑出血或脑梗塞,使用该法应及早,尤其是脑梗塞者在急性症状控制后就应尽早使用,这对患者神经功能的恢复有明显帮助。
   
  其二,应用黄芪、龟版药对益气填精,大补虚损。黄芪作为补气良药,能大补元气,活血祛淤,善治肢体痿废。龟版“有血有情,善填奇经”,具有较强的滋阴潜阳,填精壮骨之力,可以治疗肝肾亏损诸疾。两者配伍可补气益阴、升提消淤。此外尚可配伍红参加强补益元气,益智仁、枸杞、金樱子补肾固精,且强调久煎浓煎。但是中风患者常脾虚纳呆,龟版滋腻腥臭,黄芪甘满壅中,久服有伤脾胃之嫌,故应参入藿香、白豆蔻等芳化流动之品助脾胃运化。
   
  其三,黄芪用量宜大,多从50 g起用,若患者无明显身热口干,头目不爽,即可逐步加量,最大曾用至250 g;如若出现头晕、烦热等症状,可稍佐少量知母、地骨皮等清热养阴的药物。
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  其四,应用活血药物不拘于中风的类型。脑梗塞病机多属气虚血淤,又“离经之血亦为淤血”,故脑出血亦存在“血淤”的病机,因此活血化淤法应贯穿整个治疗始终。川芎为“血中之气药”,其性辛散温通,气香走窜,能上至巅顶,行颅内淤血,又内行经络,搜风活血,为补阳还五汤中活血祛风之主药,一般从15 g起用,若患者无明显头晕,可渐加至30 g。若淤血证甚,还可在补阳还五汤基础上加水蛭破血逐淤;伴肢体疼痛加玄胡索活血行气止痛;伴肢体麻木不仁加全蝎、蜈蚣搜风通络。
   
  其五,常合用涤痰汤豁痰通络。涤痰汤主治中风痰迷心窍,舌强不能言。方中二陈汤运脾化痰,胆南星化痰通络尤善祛经络之风痰,竹茹清热化痰,枳实破痰利膈、菖蒲开窍通心,人参补益心脾。兼言语不利者加少量菖蒲、远志化痰开窍;兼口舌歪斜者加僵蚕、白附子搜风化痰;若痰热盛者加天竺黄、竹茹清热涤痰;若痰湿重者加白芥子辛温豁痰。然中风之痰浊主责脾肾亏虚,此类药须配伍益气补肾药物方能取得显著疗效。
   
  张师强调由于中风病具有证候的复杂性,临床病情的多样性的特点,该病治疗上不可能只有一条思路、一种方法,治疗是根据证候而变化的,故临床遣方用药切忌按图索骥,过于机械,必须遵从中医的辨证论治原则合理用药。

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