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代谢综合征与麻醉

2015-02-20 01:07 毕业

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代谢综合征与麻醉
常秀杰 赵砚丽
河北省人民医院
代谢综合征是1组复杂的代谢紊乱症候群,包括肥胖,葡萄糖与胰
岛素代谢异常,高脂血症与高血压.
1 MS发病机制:中心型肥胖和脂肪组织功能障碍,胰岛素抵抗及
促凝状态,促炎状态的相互影响促进MS的发生发展.
脂肪组织具有强大的内分泌功能,可分泌脂联素,瘦素及众多细胞因子
(如TNF-α,某些白介素),血管紧张素原,纤溶酶原激活剂抑制物-1
(PAI-1),NO,脂质成分如游离脂肪酸(FFA)和前列环素等,这些脂肪因子
参与维持机体众多生理功能,调节胰岛素用,糖脂代谢和能量平衡,调节血管
活性,血压,免疫,炎症反应及凝血机制,维护内环境的稳定.
脂肪释放游离脂肪酸FFA进入门静脉循环,到达肝脏和其他外周组
织. 血浆FFA水平持续高超过4小时,引起IR.在肝脏,局部的FFA
增高,使肝糖输出增加,导致糖异生底物增多,糖异生增加,引起血
糖升高,从而产生肝IR.肌肉FFA增加,过量的脂质沉积于肌细胞内
外,导致肌细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄取,转运及磷酸化障碍,使
肌肉IR加重.胰腺脂质过度负荷,使β细胞胰岛素分泌在短期升高后
持续减少,引起细胞功能障碍及调亡.FFA增高对脂肪组织的影响是
脂质过度沉积,脂肪体积增大,数目增多,增大的脂肪细胞通过细胞
膜表面胰岛素受体密度降低引起IR.FFA泛滥于各脏器引起高血糖,
高胰岛素血症,高脂血症,肥胖及糖尿病等临床表现型.
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
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2MS与麻醉:MS患者可同时伴发高血压,糖尿病,心脑肾血管等疾病.
麻醉过程中, MS患者具有更大的风险.MS因肥胖可合并阻塞性睡眠呼吸暂
停,肥胖患者肺-胸及膈肌顺应性降低,肺泡通气量降低 ,易发生通气/血流
比失衡,通气不足和术后肺不张等. （科教范文网http://fw.NSEAC.com编辑发布）
术前血糖理想的控制目标:空腹血糖为3.9-5.6mmol/L,餐后1h为
8.9mmol/L;可接受值:空腹血糖3.3-7.2mmol/L,餐后1h<11.1mmol/L.
术中应用胰岛素控制血糖5-10mmol/L,术后控制血糖在正常范围,可减少
术后感染,降低糖尿病患者急性心肌梗塞的院内死亡率和1年内死亡率.
血压理想的目标是<140/90mmHg,患者合并糖尿病目标值定为<
130/80mmHg.
对合并冠心病的MS患者进行必要的临床和实验室检查,明确该患者
是否属易损患者,即是否存在易损斑块 ,是否存在易损血液 和易损心肌,
从而预测其近期是否会出现急性冠状动脉综合征和心源性猝死.
MS是1种常见的代谢紊乱,其病理生理缘于伴随过度释放脂肪酸的胰
岛素抵抗.Ⅱ型糖尿病及心血管疾病发生率增加是其严重预后,适当地药
物治疗将降低糖尿病及心血管疾病的危险度.对MS患者,应进行详细的检
查,确定并存疾病,术前仔细评估,充分准备,术中积极,认真处理,使患
者安全度过围术期.
代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是1组复杂的代谢紊乱症候群,包
括肥胖(特别是中心型肥),葡萄糖与胰岛素代谢异常,高脂血症与高血压.
MS的发病率为13.3% [1].MS的各组成成分均为冠心病的重要危险因素,
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因而MS人群冠心病发病率与死亡率明显增高.MS人群心血管疾病增高3
倍,心血管疾病死亡风险增高2倍,总死亡风险升高1·5倍,患糖尿病风险增
高5倍[2].
1 MS诊断标准
2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组Ⅲ(national cholesterol
education program's adult treatment panel Ⅲ, NCEP-ATPⅢ)制定了
MS的诊断标准.2004年中华医学会糖尿病分会(CDS)建议中国MS的诊断标
准.2005年国际糖尿病联盟(IDF)综合了各方面的意见,制定全球统1的
MS诊断标准,便于国际间的学术交流和研究结果的比较.
ATPⅢ诊断标准 具备以下3个或以上条件: (1)空腹血糖≥6.1 （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.com发布）
mmol/L;(2)血压≥130/85 mmHg;(3)甘油3酯≥1.7 mmol/L;(4)高密度脂蛋
白胆固醇降低:男性<1.04 mmol/L,女性102 cm,女性>88 cm.
CDS建议MS的诊断标准 具备以下4项组成成分中的3项或全部者:
①超重和(或)肥胖,体质指数【BMI=体重(Kg)/身高2(m2)】≥25.0Kg/m2;
②高血糖:空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)及/或餐后2小时血糖≥
7.8mmol/L(140mg/dl),及/或已确诊为糖尿病治疗者;③高血压:SBP/DBP
≥140/90mmHg,及/或已确诊高血压病治疗者;④血脂紊乱:空腹TG≥
1.7mmol/L(150mg/dl),及/或HDL-C男≤0.9 mmol/L(35mg/dl)或女≤
1.0mmol/L(39mg/dl)
IDF定义[3]以中心型肥胖为核心,合并血压,血糖,甘油3酯(TG}升
高和/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低.这1标准强调中心型肥胖(华
人腰围:男性≥90cm,女性≥80cm),合并以下4项指标中的两项:
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⑴TG升高:≥1.7mmol/L,或已开始药物治疗
⑵HDL-C降低:男性<1.03mmol/L,女性<1.29mmol/L,或已开始药物
治疗
⑶血压升高:收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg,或已开始药物
治疗或此前已诊断为高血压
⑷空腹血糖(FPG)升高≥5.6mmol/L,或已接受相应治疗或已诊断为
Ⅱ型糖尿病.
该定义将中心型肥胖作为MS诊断的先决条件,强调应该在脂肪代谢
紊乱的基础上理解胰岛素抵抗,而不是以糖代谢为中心去考虑胰岛素抵抗.
中心型肥胖本身独立于MS的其它各组成成分及胰岛素抵抗,并且通过测
定腰围容易进行定量.胰岛素抵抗在代谢综合征的发病中占重要地位,但
临床实际应用中测定困难,在代谢综合征的诊断中并非必须.
2发病机制
遗传,激素和生活方式等多种因素相互作用共同诱发MS.重要的致病
因素是:中心型肥胖和脂肪组织功能障碍,胰岛素抵抗及调节MS 的其它
因素(促凝状态,促炎状态)的相互影响.
2.1肥胖
肥胖与代谢综合征的各个成份,包括胰岛素抵抗,高血压等相关联. 您可以访问中国科教评价网（www.NsEac.com）查看更多相关的文章。
中心型肥胖患者循环中肾素-血管紧张素-醛固酮系统{RAS}成分增多,脂肪
细胞上血管紧张素Ⅰ(ATⅠ)受体高表达,血管紧张素Ⅱ抑制脂肪细胞
分化并加速细胞内脂质沉积,引起胰岛素敏感性下降.肥大脂肪细胞还可
激活RAS系统[4],对血压产生影响.
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目前认为,脂肪组织既是能量储存中心,又具有强大的内分泌功能,可分
泌脂联素,瘦素及众多细胞因子(如TNF-α,某些白介素),血管紧张素原,
纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1),NO,脂质成分如游离脂肪酸(FFA)和前
列环素等,这些脂肪因子参与维持机体众多生理功能,包括调节胰岛素用,糖
脂代谢和能量平衡,调节血管活性,血压,免疫,炎症反应及凝血机制,共同
维护内环境的稳定.
腹内脂肪在细胞受体的分布,细胞分泌因子,酶的活性等方面与皮
下脂肪细胞有显著的差异,其在基础状态和IR时有更高的脂肪分解率,所释
放的游离脂肪酸FFA和非脂化脂肪酸大量进入门静脉循环,到达肝脏和其他
外周组织(主要是骨骼肌).FFA可通过下调靶细胞膜上胰岛素受体的数目
及影响其亲合力,抑制葡萄糖代谢及转运,促进肝糖异生及肝糖输出等,升高
血糖,降低外周组织对胰岛素的敏感性,造成胰岛素抵抗.肥胖引起IR的
机制还与脂肪细胞分泌的细胞因子,如脂联素,抵抗素,瘦素,肿瘤坏死因
子-α等有关.游离脂肪酸在胰岛细胞堆积可导致β细胞分泌功能受损;肝脏
贮脂过多导致血脂异常;血脂升高可致血栓形成和炎症状态.
研究发现,血游离脂肪酸FFA增加可促进氧化应激和炎症反应.胰岛素
抵抗又进1步造成脂肪分解,FFA释放增加,导致炎症和IR的恶性循环.
2.2胰岛素抵抗(insulin resistance IR) IR发生的重要环节是脂肪细胞
功能异常和炎症反应的激活.肥胖患者肥大的脂肪细胞通过影响抵抗素,
脂联素,游离脂肪酸等造成胰岛素受体激酶及受体后信号转导机制障碍,

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导致外周组织的胰岛素抵抗.脂肪细胞分泌炎症介质如肿瘤坏死因子(TNF-
α),白介素-6(IL-6)等加速脂肪分解并减少脂质清除,引起循环中TG
水平升高和HDL-C水平降低,与IR的发生有关.IR可导致脂质代谢紊乱,
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使脂肪组织脂肪分解加强,血游离脂肪酸升高,肝内甘油3酯合成增加,
引起高甘油3酯血症,继而使HDL-C降低,小而密的低密度脂蛋白胆固醇
(LDL-C)颗粒增加.
游离脂肪酸FFA与IR:研究表明血浆FFA水平持续高超过4小时,
引起IR.在肝脏,局部的FFA增高,使肝糖输出增加,导致糖异生底
物增多,糖异生增加,引起血糖升高,从而产生肝IR.肌肉FFA增加,
过量的脂质沉积于肌细胞内外,导致肌细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄
取,转运及磷酸化障碍,使肌肉IR加重,尤其当胰岛素下降,血浆
FFA 及VLDL水平进1步升高时.胰腺脂质过度负荷,使β细胞胰岛
素分泌在短期升高后持续减少,引起细胞功能障碍及调亡.FFA增高
对脂肪组织的影响是脂质过度沉积,脂肪体积增大,数目增多,增大
的脂肪细胞通过细胞膜表面胰岛素受体密度降低引起IR.FFA泛滥于
各脏器引起高血糖,高胰岛素血症,高脂血症,肥胖及糖尿病等临床
表现型.
FFA升高引起IR,是通过影响胰岛素信号转导的多个环节,如胰
岛素受体酪氨酸的磷酸化,蛋白激酶PKC等导致葡萄糖转运载体-4向
细胞表面转位减少,胰岛素介导的糖摄取减少.FFA升高抑制糖原合
成酶活性,使糖原储备能力下降.另1途径是氧化应激,ROS和氧化
脂质能够激活PKC和TNF-α途径导致IR.脂联素水平的下降与IR的
发生发展相平行,是联系机体能量代谢的 重要环节,可作为IR和糖
尿病的标志物及糖尿病基因治疗的靶点
3 MS与冠心病
临床研究已证实,MS中的高血压,糖代谢紊乱,脂代谢紊乱,单独存
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在时都是动脉粥样硬化和冠心病的危险因素,它们同时存在,互相协同, （转载自http://www.ＮＳＥＡＣ.com中国科教评价网）
使全身血管病变的危险性大大增加.MS患者即使临床尚未诊断糖尿病,心
血管事件的危险性也显著升高.即使仅存在1～2种MS的组成成分,冠心
病和心血管病的病死率即增高2倍.Bornia[5]研究显示MS患者中冠心病,
心肌梗塞的发生率分别为正常个体的2. 6和2. 9倍.
3.1肥胖与冠心病 中心型肥胖尤其是腰臀比≥0.91,同所有心血管疾
病危险因素高度相关.肥胖导致高血压,高血糖,血浆胆固醇及TG升高,
HDL-C的降低; 体重增加,使心脏负荷升高,这些因素使肥胖者患冠心病
的危险性大大增加.
3.2 IR与冠心病 IR和/或高胰岛素血症是MS的特点和病理生理基础,
2者明显增加个体冠心病的危险性,这与内皮细胞损伤,平滑肌细胞增殖
有密切关系.IR减弱胰岛素介导的1氧化氮(NO)生成,使内皮细胞依赖
的血管扩张功能减弱[6];:通过胰岛素样生长因子刺激动脉平滑肌细胞增生
肥大,促进血管平滑肌细胞从血管中层向内膜迁移,使血管内膜增厚,
管壁硬化,阻力增加,导致血管结构异常,促进动脉粥样硬化形成.
3.3高脂血症与冠心病 与MS相关的致动脉粥样硬化性脂质改变包
括:①TG和中间密度脂蛋白升高;②HDL-C水平降低;③ LDL-C水平在
正常范围或轻度升高,但研究显示,小而密的LDL颗粒升高预示着冠心病
的危险性增高.
小而密低密度脂蛋白胆固醇引起动脉粥样硬化比轻浮的LDL 更
有意义:它对内皮层更具毒性;更易穿过内皮基底层;它对葡萄糖氨
基聚糖黏附;提高氧化敏感;对巨噬细胞的清除受体有更多的选择性.
3.4糖尿病与冠心病 糖尿病是动脉粥样硬化的主要危险因素,增加心
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血管疾病的发生率和死亡率,糖尿病增加心肌梗塞发病率,并且糖尿病患者
发生急性心血管事件,预后不良.
3.5高血压与冠心病 高血压是冠心病的独立危险因素,冠心病的病死
率随血压的增高而增高.高血压患者存在胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血
症,2者具有冠心病高危险性.胰岛素抵抗与RAS系统的相互作用,促进
高血压的发生发展;高胰岛素激活血管壁和心脏的肾素-血管紧张素-醛固酮
系统,导致这些组织血管紧张素Ⅱ的过量表达,也提高血管内皮细胞中血
管紧张素转化酶(ACE)活性,刺激血管壁生长,加重粥样硬化和高血压
的发展.
3.6纤溶及凝血功能异常,炎性因子与冠心病 MS患者易患心血管疾
病与纤溶功能异常有关[7].胰岛素可以升高血清中Ⅰ型血浆纤溶酶原活化抑
制物(PAI-1)和组织血浆酶原活化物(t-PA)水平,降低纤溶能力,增加血
栓形成的风险[8].升高的PAI-1使纤溶活性降低,粥样斑块不稳定,增加急
性心血管事件的风险.肥大脂肪细胞分泌的炎性介质TNF-α,IL-6也可引
发凝血,纤溶功能异常[9].高TG血症通过促进凝血,抑制纤溶等引起高凝
状态,使动脉硬化部位血栓形成的危险性增高.
动脉粥样硬化是1个炎性过程,MS患者C-反应蛋白(CRP)升高,与心肌
梗塞的发病率及死亡率高度相关., TNF-α,IL-6也与心血管事件的发生相
关[10].
4MS与麻醉
MS患者可同时伴发多种疾病,如高血压,糖尿病,心脑肾血管等疾病.
麻醉过程中, MS患者具有更大的风险..
MS因肥胖可合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),进1步增加麻醉的风险.
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肥胖患者气管插管困难发生率增加,约为13.2%.糖尿病病人,因寰-枕关
节活动度减小,40%的病人可存在喉镜暴露声门困难.术前评估高度怀疑插
管困难的患者应采用清醒插管,拔管也需要在患者清醒的情况下施行.肥
胖患者肺-胸及膈肌顺应性降低,肺泡通气量降低 ,易发生通气/血流比失衡,
通气不足和术后肺不张等.中枢性镇静,镇痛药物可蓄积于脂肪使患者术
后苏醒延迟.对并存OSA的患者,术前,术后阿片类药物的使用可能引起
气道梗阻.
手术与麻醉均可使糖尿病患者病情恶化,严重者发生糖尿病酮症酸中
毒,高渗性昏迷,循环衰竭甚至死亡.术前血糖理想的控制目标:空腹血
糖为3.9-5.6mmol/L,餐后1h为8.9mmol/L;可接受值:空腹血糖
3.3-7.2mmol/L,餐后1h<11.1mmol/L.胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂噻唑烷2酮类(TZD)
药物,包括罗格列酮和吡格列酮可以改善脂肪组织和肌肉组织对葡萄糖的摄
取,在减少葡萄糖生成的同时,并不刺激胰岛素的分泌,可以有效地纠正
高胰岛素血症,改善空腹和餐后血糖.胰岛素增敏剂可以改善与代谢综合
征有关的脂质代谢异常,降低TG和游离脂肪酸,并升高HDL-C.该类药
物还有降低纤维蛋白原和降低血压的作用,并改善内皮功能,增加NO的
合成.大中型手术术前改用胰岛素,术中应用胰岛素控制血糖5-10mmol/L,
术后也应检测血糖,控制血糖在正常范围,可减少术后感染,降低糖尿病
患者急性心肌梗塞的院内死亡率和1年内死亡率[11].
术前血压理想的目标是<140/90mmHg,患者合并糖尿病目标值定为<
130/80mmHg.由于IR与RAS在高血压发生发展中的作用,血管紧张素转
化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作为术前高血压治疗的首
选药物.麻醉和手术期间血压显著波动可诱发心机梗死,合理应用β受体阻
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断剂,ACE-I及Ca通道阻滞剂等有利于麻醉的平稳.术中和术后高血压的
治疗以静脉为主,保持在基础值的80%-120%.
心病病人的基本矛盾是心肌氧供和氧需.冠状动脉粥样硬化患者血
管弹性下降 ,对血管活性物质的反应低下,术中发生血压剧烈波动,致使冠状
动脉供血受到影响.研究表明MS患者存在大量不稳定斑块,更易于诱发心
血管病事件的发生.对已合并冠心病的MS患者进行必要的临床和实验室
检查,明确该患者是否属易损患者,即是否存在易损斑块 (斑块不稳定,易 内容来自www.nseac.com
破裂出血)是否存在易损血液 (易形成血栓)和易损心肌 (易发生致命性心律
失常),从而预测其近期是否会出现急性冠状动脉综合征和心源性猝死.术
中合适的麻醉深度,充分的镇静,镇痛,平稳的血流动力学,确保心肌氧
供和氧需的平衡.
MS是1种随着肥胖发生率增长而日益常见的代谢紊乱现象,其病理生
理缘于伴随过度释放脂肪酸的胰岛素抵抗,促炎状态参与其中.Ⅱ型糖尿
病及心血管疾病发生率增加是其严重预后;积极地运动,减重是基础防治
手段;适当地药物治疗将降低糖尿病及心血管疾病的危险度.MS中的高血
压,增加心脑血管疾病及死亡的危险,严格控制血压能降低各种并发症的
发生及死亡率.对MS患者,应进行详细的检查,确定并存疾病,术前仔细评
估,充分准备,术中积极,认真处理,使患者安全度过围术期.