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娩镇痛研究的回顾与展望

2015-02-20 01:07 毕业

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娩镇痛研究的回顾与展望
元
北京大学第1医院麻醉科
关分娩镇痛的开展与研究已成为国内近几年来麻醉学界和妇
产科学界共同关注的热点,本文回顾了2000年至2006年在《中华麻
醉学杂志》,《中华妇产科杂志》,《中华围产医学杂志》和《中国疼痛
医学杂志》这4种麻醉学和产科学有代表性杂志上发表有关的基
础之上,展望其未来的研究发展方向.
1, 研究的现状
2000年至2006年发表的有关分娩镇痛的研究在《中华麻
醉学杂志》上有20篇,《中华妇产科杂志》上有14篇,《中国疼痛医
学杂志》上有14篇,《中华围产医学杂志》上5篇,共计53篇.时
间分布情况为:2000年6篇,2001年11篇,2002年9篇,2003年
7篇,2004年11篇,2005年8篇及2006年1篇;按实施镇痛方法
分类:椎管内阻滞镇痛(硬膜外镇痛,腰麻硬膜外联合镇痛和硬膜外
病人自控镇痛)34篇,吸入性镇痛法7篇,静脉给药镇痛1篇,精
神预防性镇痛法(导乐式分娩)2篇,韩式穴位神经刺激仪(HANS仪)
镇痛4篇,其他5篇;按作者分类:麻醉科29篇,产科24篇;按论
文种类分类:论著或摘要50篇,综述2篇,病例报道1篇;按
所使用镇痛药物分类:局麻类药物(罗哌卡因或布比卡因)28篇,
舒芬太尼3篇,曲马多1篇,笑气(N20)6篇,异氟烷1篇;镇痛方
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
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法效果评价30篇,安全性评价13篇.
2, 研究结果的评估
2001年的《中国疼痛医学杂志》上发表的,产妇对分娩镇
痛认知程度的调查中表明:镇痛前91%的产妇认为产痛难以忍受,并
表现出紧张和恐惧,88%产妇迫切要求分娩镇痛,75%的产妇担心对胎
儿产生影响,95%产妇认为分娩镇痛工作是必要的.由此看出,从事

分娩镇痛的医务人员应必须关注并思考3方面问题:1是分娩镇痛的
必要性,2是分娩镇痛方法的选择及镇痛效果,3是分娩镇痛方法的
安全性.
(1)分娩镇痛的必要性 产妇分娩过程是否痛苦,反映了1
个社会的文
明程度.为产妇减轻痛苦,是医生的责任,它是对生命个体的尊重,
是1种生育文明.分娩镇痛是每1位产妇,胎儿的权力,分娩镇痛可
真正提高母婴健康和安全.是向传统生育观念发起的挑战,它倡导的
是人性化服务,并会产生良好的社会效益和经济效益.但目前我国无
痛分娩的开展尚处于起步阶段,与欧美发达国家尚有较大差距,我们
国家不足1%的椎管内阻滞的分娩镇痛率,无法与发达国家60%以上的
分娩镇痛率相比,更无法以50%的剖宫产率与发达国家不足20%的剖
宫产率来比较.但此差距不仅仅是我国医务人员掌握专业镇痛技术水
平不足的问题,更是涉及观念,体制,价格,利益以及就医环境等诸
多因素,是对中国现行医疗体制的挑战.这就需要全社会都要关注分
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娩问题,尤其要引起医疗行政决策者们的关注,因为它不仅仅是医学
问题,而且已经成为了社会问题.
在2004年5期《中华围产医学杂志》上"非医学指证剖宫产影
响因素分析"1文中表明,该院剖宫产率为49.6%,其中非医学指证
剖宫产者为27.3%,占剖宫产指证的第1位.主要原因为孕妇对分娩
疼痛的恐惧以及缺乏正确的妊娠分娩的知识而造成对分娩方式地错
误选择.而这些较为普遍存在的问题,是可以通过多种有效途径来解
决的,如孕妇学校讲座,宣传展版或发放宣传材料等产前教育等方式,
使孕产妇更多地获得科学的妊娠分娩和分娩镇痛的知识,有利于她们
正确选择分娩方式,而有效降低非医学指证的剖宫产率.
(2)分娩镇痛方法的选择及镇痛效果评价
在53篇已发表的中,使用最多的分娩镇痛法为椎管内阻滞
法占64%,其次为笑气吸入法为11.3%,HANS法7.5%和精神预防性镇
痛法3.8%.由此看出,药物性镇痛为主要镇痛方法约占80%,而非药
物性镇痛作为辅助的镇痛方法,只占20%的比例.在这些分娩镇痛方
法中,椎管内阻滞法的镇痛有效率最高,达95%以上,其次为笑气吸
入法为50%～80%,HANS法和精神预防性镇痛法的镇痛有效率较低,
分别为33%和10%.
1实施分娩镇痛的医师资格 从这些中可发现,除了椎
管内阻滞镇痛法有麻醉科医师实施外,其他方法均是由产科医务人员
实施的.而其中吸入性镇痛技术(6篇是笑气吸入法,还有1篇是异
氟烷吸入法)也是由产科实施的,而此现象普遍存在于中国绝大多数
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医院,甚至有的医院根本不具备任何监护设备和抢救条件.这种现象
必须给予制止,因为这是违规操作,是严重违反医疗常规和秩序的行
为.原因是笑气吸入法属全身麻醉范畴,而全麻的基本要求是,麻醉
前,麻醉中必须要禁食禁饮,否则,全麻药物会抑制产妇的咽喉发射,
而导致误吸,严重产妇威胁生命.又因分娩镇痛所需的镇痛药物皆为
麻醉药物,只有麻醉科医师才有资格使用.也就是说,非麻醉科医师
无权使用药物性分娩镇痛法实施镇痛.因此,麻醉科医师应涉及吸入
性镇痛法的实施,并予以指导,监护及抢救工作,其是分娩镇痛这1
医疗服务性工作使之规范化开展,降低产科风险的重要手段.
2 镇痛药物 罗哌卡因(Ropivacaine)是1新型的局麻药
物,由于它具有明显的感觉运动阻滞分离的特性,已成为我国椎管内
阻滞分娩镇痛技术首选的镇痛药物.在使用的药物性分娩镇痛法的论
文中,使用罗哌卡因的频率最高,共计16篇.其中研究结果显示,
0.075% ~ 0.2%的罗哌卡因是硬膜外分娩镇痛的使用常用浓度.
中用序贯试验测定硬膜外罗哌卡因镇痛的EC50为0.063%,第1产程镇
痛的最低有效浓度(MLAC)为0.154%.若为了增加镇痛效果而又不增
加运动阻滞程度,往往采取罗哌卡因与1~2μg/ml芬太尼(Fentanyl)
或0.3~0.5μg/ml舒芬太尼(Sufentanil)为代表的阿片类镇痛性药物
联合使用的方法,并以硬膜外病人自控镇痛法(Patient controlled
epidural analgesia,PCEA)作为我国目前常用的给药模式.但由于
病人自控镇痛泵和罗哌卡因的价格较高,因此限制了在基层医院的使
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用,建议使用较低浓度的布比卡因替代罗哌卡因,同样能取得较好的
分娩镇痛效果.
3 CSEA 使用腰麻-硬膜外联合镇痛(Combined spinal
epidural analgesia,CSEA)技术的占椎管内阻滞镇痛法的
29.4%,此表明CSEA已成为产科较普遍使用的麻醉与镇痛方法.罗哌
卡因2~3mg或布比卡因1.25~2.5mg可作为蛛网膜下腔给予的局麻类药
物,其优点为起效快,镇痛效果极佳,几乎无运动阻滞.缺点为镇痛
时效短,仅为30~50min.而产程中后续的镇痛作用依赖的是硬膜外间
断或持续给药.CSEA分娩镇痛通常还使用速效的脂溶性麻醉药物鞘
内注射,例如芬太尼10μg~25μg或舒芬太尼2.5μg~10μg,可维持大约
2~3小时.有研究表明,舒芬太尼用于国人分娩镇痛的合适剂量为3～
5μg,期间产妇可以行走.舒芬太尼2.5μg和布比卡因2.5mg复合用
药能迅速地产生镇痛作用,时效比单独使用舒芬太尼要长,遗憾的是
国内此类较少.
(3) 椎管内阻滞镇痛法的安全性
1 对母婴的影响 绝大多数都证实硬膜外镇痛或腰麻
硬膜外联合镇痛用于分娩镇痛是安全有效的,并会对母婴产生有益的
影响.有的研究着重于胎盘-胎儿内分泌功能,结果表明分娩镇痛可
降低产妇外周血皮质醇激素,由此减轻了产妇分娩的应激反应,而镇
痛后产妇脐血和羊水中的皮质醇的浓度并没有改变.同时也证明雌/
孕激素,血浆前列腺素E2(PGE2)以及IL-1β的分泌并没有因为分娩镇 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
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痛而受到影响.还有其他研究表明,CSEA分娩镇痛后使1氧化氮水
平升高,有利于产妇血液动力学稳定.
2 CSEA的副作用 CSEA与普通硬膜外麻醉技术同样安全,
可能发生的副作用及并发症包括:皮肤瘙痒,恶心呕吐,低血压,尿
潴留,胎心过缓,产妇呼吸抑制和腰麻后头痛(Postdural puncture
headache,PDPH)等.蛛网膜下腔使用阿片类药物使子宫张力增加并
可导致胎儿心动过缓,这可能与阿片类药物能降低母体儿茶酚胺浓度
有关.但国外新近文献报道,在行CSEA后发生胎儿心动过缓及紧急
剖宫产等并发症的几率并未增加.PDPH是使用腰麻进行产科麻醉与
镇痛顾虑最多的问题,传统使用的国产腰穿针为22G,针较粗且针尖
设计为斜面式的,故PDPH发生率较高为5.4%～26%,尤其是产妇的
PDPH是非产妇的2倍.而腰硬联合套件中的腰穿针为25G或27G,更
细化且针尖设计为笔尖式,使头痛发生率大大降低.北京大学第1医
院麻醉科做过的20000余例腰硬联合麻醉与分娩镇痛,除硬膜外针刺
破硬脊膜而导致的术后头痛外,使用腰硬联合套件中的25G腰穿针所
至的PDPH发生率为0.4%,远远低于1%的报道.即使头痛发生,症状
也较轻,无需特殊处置,并可自行缓解.而其中用于分娩镇痛的近
1500例腰硬联合镇痛中的产妇,大多在鞘内注药30min后可呈坐位
至可以行走,并未发现增加PDPH.故可推测在使用腰硬联合套件
进行分娩镇痛的前提下,传统的腰麻后需去枕平卧的体位与降低PDPH
无关.舒芬太尼和芬太尼引起的中枢性呼吸抑制的实际发生率很低,
仅偶有报道,但在CSEA中要引起足够的重视.这种呼吸抑制1般出
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现迅速,因此,任何接受CSEA的患者在蛛网膜下腔给予阿片类药物
后,均需监测其呼吸功能20min以上.
3对产妇子宫收缩,产程进展及分娩方式的影响 准确的评估
椎管内阻滞镇痛对产程和剖宫产率的影响尚存在1定难度,因为产科
4要素(精神因素,产力,产道和胎儿)中,分娩镇痛只影响了1个因
素——精神因素,而其他3个产科因素均可干扰研究结果的1致性.
Leighton认为,硬膜外分娩镇痛对剖宫产率,器械助产率和第1产
程均无影响,但可延长第2产程,增加宫缩素的用量.国内中有
1项研究表明,硬膜外分娩镇痛术可引起子宫收缩力的1过性下降,
但其与子宫收缩激素无关,但对整个分娩过程没有不良影响.还有数
篇较大样本的产科则表明,硬膜外或腰麻硬膜外联合镇痛的分娩
镇痛可使缩宫素使用比率增加,并导致第1产程和第2产程延长,器
械助产率增加,但可有效降低剖宫产率,不增加产后出血及新生儿窒
息的发生率.其中联合镇痛组和硬膜外组产妇镇痛后活跃期分别延长
84min和116min,第2产程分别延长13min和14min,而镇痛后产钳助
产率增加的主要原因为胎心异常.这与Sharma等荟萃分析结果:椎管
内阻滞分娩镇痛可增加缩宫素用量,延长产程,增加助产率,但不增加
剖宫产率的结论1致.我们与国外在硬膜外或联合镇痛行分娩镇痛时
的镇痛药物配方及镇痛时机几乎无差别,甚至在单位时间内所使用的
药量要比国外少,因此应该没有理由放弃椎管内阻滞的分娩镇痛技
术,只要新生儿有良好的结局,就已经达到分娩镇痛的预期目的了,
毕竟"鱼"和"熊掌"不可兼得.但对麻醉科医师和产科医师仍有更
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高的要求,要求我们不断努力探索与研究,力争将分娩镇痛对产程及
分娩方式的不利影响因素降至最低.
4产妇发热与宫内感染 以上中仅1篇为硬膜外分娩镇
痛的产妇在产程中出现高热2例的病历报告,但在国外的临床研究中
早已发现,椎管内阻滞分娩镇痛的产妇体温常升到38℃以上,初产
妇发生率为19%,经产妇发生率为1%.发生原因不清,推测可能原因
为接受了分娩镇痛的产妇出现产程延长,导致宫内感染的可能性增
加,另外,镇痛引起的应激内分泌-免疫网络平衡被打破,从而导致
发热.这就需要产科医师密切观察产程及胎心变化,若发现产妇体温
升高或怀疑宫内感染时,应采取相应措施加以解决.
3,未来研究的展望
1 尚存在问题 以上的特点是以临床研究为主,其中有
基础研究内容的仅4篇(8 .7%).着重在临床实施的镇痛方法的有效
性,对母婴的影响,产程时限和分娩方式等方面积累了1些经验,对
于分娩镇痛刚刚处于起步阶段的中国来讲,这是1个好现象.尤其对
那些刚刚开展或准备开展分娩镇痛的医院,这些能给予1定的技
术指导,并会增强开展分娩镇痛的信心.但其中重复性为数不少,
并缺乏较深层次的研究.许多的临床研究样本较少,且难以做到
大样本,前瞻,随机对照和双盲研究,往往造成1定程度上分析临床
研究的结论的偏倚.随着今后开展分娩镇痛的规模加大,将会有更多
高质量的出现.
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2 镇痛时机的选择 通常认为进入活跃期宫口开至3cm以
后,方可实施椎管内阻滞镇痛,过早镇痛有导致第1产程延长之顾虑,
并会增加剖宫产的风险,由此,美国妇产学院(ACOG)2000年的临
床指南提出:'初产妇应尽可能等到宫口开至4～5cm时再开始镇痛'.
可是在临床工作中发现,许多产妇无法坚持到宫口4～5cm,甚至宫口
仅开1～2cm,就已出现剧烈产痛,并强烈提出分娩镇痛要求.若非
要按照镇痛指南的要求去做,由于镇痛时限过短,就使椎管内阻滞的
分娩镇痛技术在1定程度上失去意义.国外1些文献已有陆续报道,
并证实了潜伏期镇痛同活跃期镇痛1样均不延长产程,不增加宫缩素
的使用量,也不增加剖宫产率.因此,在2002年的临床指南中又更
正为"产妇不应等到宫口4～5cm时再开始硬膜外镇痛."可喜的是, 本文来自中国科教评价网
国内个别医院已开始进行潜伏期镇痛,并也同样做出不延长第1产程
的结论.
3 瑞芬太尼与分娩镇痛 尽管椎管内阻滞分娩镇痛法是公
认的镇痛效果和使用最普遍的分娩镇痛方法,但它仍有不足之处,如
它是有创性操作,有潜在神经损伤的危险存在,产妇不愿意接受此法
镇痛,有椎管内阻滞禁忌证的;还有穿刺失败,硬膜外导管位置不佳
或脱出导致镇痛失败等诸多原因,都需要我们去寻找另1种更简便,
镇痛效果可靠甚至可替代硬膜外镇痛的分娩镇痛方法.
瑞芬太尼(Remifentanil)是1新型阿片类药物,具有药效强,
起效迅速,其时量相关半衰期(t1/2cs)为3～5min,因此作用消失快,无
蓄积作用,静脉输注容易控制,不必担心作用时间延长,是安全可靠
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和对肝肾功能影响小的镇痛药,目前国内许多医院已较普遍使用此药
用于围术期的麻醉诱导与维持.瑞芬太尼与其他阿片类药物1样,容
易通过胎盘,其药物代谢在新生儿脐动脉/脐静脉的比率为30%,瑞芬
太尼在母体中的血浆清除率为93 ml.min-1.kg-1,是非产妇的两倍.由
于其药代动力学在产科的特殊性,决定了瑞芬太尼在母体和胎儿体内
代谢迅速,因此无其他阿片类药物的长时间呼吸抑制和镇静作用,对
母体或新生儿均无严重影响.国外有数篇文献报道瑞芬太尼病人静脉
自控镇痛技术用于产妇分娩镇痛,初步研究表明,瑞芬太尼镇痛效果
优于氧化亚氮吸入镇痛和静脉杜冷丁镇痛,在产妇瑞芬太尼0.1μ
g/kg/min静滴与芬太尼100μg硬膜外使用相比,新生儿的Apgar评
分没有差别.但在实际临床应用中,瑞芬太尼分娩镇痛对母婴的安全
性有待进1步证实,镇痛过程中应连续监护产妇呼吸指标(呼吸次数,
SpO2),镇静程度及胎心等指标,胎儿娩出前15 min 停止使用瑞芬太
尼.麻醉科医师更要摸索并研究瑞芬太尼分娩镇痛的病人自控静脉镇 （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）
痛(PCIA)设置模式的设定,这是达到较好镇痛效果并保证母婴安全
的关键.
4 分娩镇痛模式的选择 分娩镇痛方法有许多,主要分为两
大类: 非药物性镇痛法和药物性镇痛法.非药物性镇痛法的优点为对
产程和母婴影响极小,其缺点是镇痛效果较差,适用于轻度或中等程
度的分娩疼痛,或适用于第1产程中的潜伏期镇痛并可推迟药物性镇
痛的使用时间;椎管内阻滞镇痛法是药物性镇痛法中的1种,是世界
上公认的镇痛效果最好(镇痛有效率可达95%以上),使用最普遍的
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分娩镇痛方法,尤其适用于重度产痛者.随着腰-硬联合阻滞(CSEA),
病人硬膜外自控镇痛技术(PCEA)的新技术的出现,新药物-舒芬太尼
(Sufentanil)和罗哌卡因(Ropivacaine)的应用,使"可行走的硬
膜外镇痛"(Walking epidural analgesia)的分娩镇痛技术日趋完
善,但由于它必须要麻醉科医师的参与,具有较高的技术含量,在加
上管理模式,运作过程及陈旧理念等诸多因素相互作用,制约了椎管
内阻滞的分娩镇痛技术在中国的广泛应用.理想的分娩镇痛模式应
为,医院应提供尽可能多样的分娩镇痛技术,包括各种非药物性和药
物性的分娩镇痛方法,产妇可根据对分娩镇痛知识的了解程度,自身
产痛的感觉程度,产程进展程度及经济承受程度等因素来自主选择分
娩镇痛方法,因为分娩镇痛是产妇的权力,分娩镇痛方法的选择同样
也是产妇的权力.因此,建议在产程中可采取两种或两种以上的分娩
镇痛模式,如潜伏期产痛较轻微,应以非药物性镇痛(导乐式分娩或
HANS法)为主,进入活跃期后,产痛加剧,应以椎管内阻滞镇痛方
法为主.笑气吸入镇痛法适用于各个产程,使用方法较简便,更适于
在基层医院推广应用,但要求必须由麻醉科医师参与,并按麻醉常规
实施,并配备必要的抢救监护设备. （转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）