踝关节损伤中下胫腓联合分离39例分析(2)
2013-06-04 01:56
导读：3.4适应症的选择作者通过本组病例体会：除非患者合并严重的其他疾病或不愿接受手术固定者，一旦下胫腓分离诊断明确均应在良好复位情况下有效的固定
3.4适应症的选择 作者通过本组病例体会：除非患者合并严重的其他疾病或不愿接受手术固定者，一旦下胫腓分离诊断明确均应在良好复位情况下有效的固定下胫腓关节6周以上。对于旋后外旋型骨折合并下胫腓关节分离时，腓骨骨折和内踝骨折能够解剖复位和牢固内固定，大多数下胫腓分离能够自行恢复到正常的解剖位置，不需要单独内固定下胫腓联合；在旋前外展型骨折合并下胫腓联合分离时可以选择闭合复位穿针固定，下胫腓关节最好以钳夹固定，选择手术内固定时骨折复位以后，一定要在直视下向外牵拉外踝，检查下胫腓联合是否稳定，若发生不稳定仍可选择钳夹或螺钉固定；旋前外旋型骨折合并下胫腓分离时，因维持下胫腓稳定的下胫腓韧带、骨间韧带及骨间膜广泛损伤，腓骨骨折即使牢固的固定以后，下胫腓联合仍可能不稳定，此时即需要螺钉固定下胫腓关节，待骨折愈合及韧带修复后应尽早去除内固定螺钉，以免因下胫腓联合固定时间长而影响踝关节背伸功能；垂直压缩型骨折因受伤暴力大，在垂直暴力的同时常合并其他方向暴力，关节毁损严重，疗效较差。
3.5下胫腓联合的固定 20世纪70年代前曾有人认为内踝骨折复位后，距骨移位和外踝骨折可以自行复位，随着医学Yablen[3]提出外踝骨折复位是踝关节骨折治疗的关键，不能最终维持复位位置常致外踝移位、踝穴增宽而出现踝关节不稳及疼痛，Ramsey[4]指出距骨外移1mm，胫距关节接触面积减少42％。本组4例愈后较差病例分析，外踝骨折及下胫腓关节分离得不到纠正将会导致踝关节不稳，因此无论是手术或手法都应引起高度重视。有多种内固定物用于下胫腓联合的固定，如克斯针、钳夹、螺钉等，作者应用钳夹及螺钉固定下胫腓关节收到良好的疗效，应用过程中体会优缺点各异：“U”型石膏外固定方法操作简单，但一定注意一周消肿后，更换石膏固定。钳夹（洛阳正骨院发明）固定是种弹性固定，创伤小，操作简单，一般借助X线透视，下胫腓关节复位后，在踝关节水平间隙上方3～4cm处（即胫骨的腓骨切迹顶端）夹持胫腓骨并锁定，因其具有弹性比较符合下胫腓关节微动的特点，对于距骨的活动限制较小，4～6周后去除，踝关节活动无明显障碍。缺点在于其属皮外固定器，有着外固定器的共同缺点如：护理不便，钉道感染等。螺钉固定尽量选择全螺纹皮质骨螺钉，Mcbryde[5]等通过试验得出，胫距关节上方2cm为最佳进钉点，由于腓骨的位置在侧位上位于胫骨偏后方，螺钉的进钉方向应平行于胫距关节向前倾斜25°～30°，螺钉只穿透三层皮质（腓骨两层，胫骨外侧皮质），在拧紧螺钉时踝关节处于5°背伸位,Griend[6]认为拧紧螺钉时如果踝关节处于最大背伸位则下胫腓联合固定后将使踝穴一直处于最宽状态，易导致踝关节不稳。螺钉过紧或穿透四层皮质，患者负重行走后螺钉可能折断或踝关节背伸功能障碍（因距骨前宽后窄，螺钉过紧，限制腓骨正常的外旋[7]，踝穴缩窄踝关节背伸时距骨不能完全还纳）。本组病例分析，无论石膏、钳夹或手术，有效的固定及足够的时间（6周）是治疗效果的重要因素。骨折愈合后下胫腓联合固定螺钉应尽早取出（作者掌握在术后6周～3个月较合适），本组出现螺钉松动及断钉者均在手术6个月后发现。
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参 考 文 献
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