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72例连枷胸的救治心得

2013-08-03 01:13                                  作者：姚慧 于涛 张文杰 王宝印 许月丹 

         近年来事故及坠落伤发生率逐年升高，2006.7- 2010.7我科共收治72例多发性肋骨骨折致连枷胸病人，60例为交通事故、12例为高处坠落伤急诊入院，通过采用胸带外固定，单侧或双侧胸腔闭式引流，呼吸机辅助呼吸等措施，均取得满意治疗效果。现报告如下：
         1 资料与方法
         1.1 临床资料
         本组72例病人，男45例，女27例，年龄33-65岁，平均46岁，交通伤60例，坠落伤12例；均符合多发性肋骨骨折连枷胸的诊断标准[1]，68例合并血气胸，并有不同程度的颅脑及四肢外伤。
         1.2 抢救措施
         首先建立输液通道，昏迷病人行经口气管插管保持呼吸道通畅，所有病人均行中心静脉置管，监测血流动力学，血气胸者行胸腔闭式引流，胸带外固定避免损伤加重，适当应用抗生素预防感染，颅脑及四肢外伤请相关科室协助治疗。
         1.3 机械通气
         对所有病人监测SPO2<90%，血气分析PaO2 <8kPa（60mmHg）或氧合指数≤40kPa(300 mmHg)时；行机械通气辅助呼吸。清醒病人先给予无创通气，采用SPONT+PSV模式，初始PEEP 0.58kPa(6cmH2O)，PSV一般设置高于PEEP 0.39kPa(4cmH2O)，每半小时调整PEEP上升0.19 kPa(2cmH2O)，每2小时监测血气分析一次，根据血气结果调节PEEP及FiO2，要求氧饱和度达90%以上，并将气道平台压限制在2.9 kPa (30cmH2O)以下；病情氧合好转后尽量将氧浓度下调<60%。昏迷病人行经口气管插管机械通气，采用SIMV+PSV模式或SPONT模式，参数调节同无创通气。 （科教范文网 fw.nseac.com编辑发布）
         2  结果
         本组共72例病人，有68例病人临床症状明显好转，反常呼吸消失，自主呼吸平稳，生命体征稳定后给予脱离呼吸机，拔除气管插管，平均带机时间8-10日，有4例因颈椎骨折影响呼吸功能，延迟拔管时间；胸腔引流管拔管指征为每日引流量<200ml，且无血性液，复查CT胸腔无明显积液；平均病人拔除胸腔引流管时间在12-25日左右。
         3  讨论
         3.1多发肋骨骨折连枷胸
         多根多处肋骨骨折严重影响呼吸与循环功能，反常呼吸使双侧胸腔压力不平衡，纵膈随呼吸来回摆动。浮动胸壁的范围越大，则反常呼吸和由此产生的纵膈摆动就越明显，对呼吸循环的影响越严重。加上疼痛抑制了咳嗽反射，使呼吸受限，咳嗽无力，气道易被分泌物或血液堵塞，发生肺不张，肺活量和功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低，肺毛细血管损伤及其渗透性增加，间质出血水肿、降低氧气的弥散，引起通气和弥散功能降低，肺泡表面活性物代谢障碍致肺泡萎陷，肺内通气分布不均引起通气/灌流比例失调，肺内动、静脉分流，使病人出现明显的低氧血症和ARDS[2]。及时采取呼吸支持可有效地纠正反常呼吸，增加肺通气量，减轻肺间质水肿并降低ARDS的发生率。