关于从全民医保看病案书写内涵的重要性(2)

　　(2)严格实行住院一人一号制

　　同一位住院病人与医院接触时，使用其第一次住院时的住院号。病案室将同一病人的多次住院病案装订在一起保管，可连续反映患者在我院就诊、治疗情况，方便医生对患者几次住院情况的了解，也利于机构对参保人健康状况的纵向。

　　1．2病案页书写要点

　　首页信息是社保中心付费的主要途径，病人出院时首先将病人的基本信息、主要诊断及费用总额通过网络上传至社保中心，工作人员做初步筛查，审核无误后将患者医疗费用返还医院。对初筛后有疑问的病例，工作人员要到医院逐一审阅病案，从中找出付款依据，若病历记录不详细、不具体，医院将会面临被拒负的危险。

　　医务人员过去往往不重视首负的填写，首页书写重点：首先核对病人身份，确认是否参保，是否为参保本人就医，是否做到人证相符。首页出院诊断是否与出院记录的出院诊断一致，主要诊断的选择是否正确，其他诊断是否全面，手术操作名称及顺序是否正确等。例如：长期医嘱单有奥美拉唑用，首页无相应胃溃疡或胃炎等疾病诊断，社保中心审核时会拒付奥美拉唑药品费用。

　　2入院记录书写重点为现病史、既往史的真实性

　　人院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录]。入院记录中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要，现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和重要阳性及阴性表现，检查经过，治疗效果等，不应出现性失误。如：同样是外伤致骨折的患者，若自行摔伤则在医保范围，若是机动车或非机动车碰撞、工伤等社保中心不予承担。这些内容均能在现病史记录中体现出来。凡因外伤住院的参保病人，由病人提供致伤经过，医生填写“致伤说明”，根据病情实事求是签署意见，所描述致伤原因应与病情相符，与现病史所描述应一致。社保中心规定对轻病住院或在7日内因同一疾病再次人院视为违规行为，发现后除拒付医疗费用外对医院要进行相应扣罚。这些情况均可在入院记录中能了解到。因此，医生要按照人院记录的书写要求如实记录现病史、详细描述疾病发生、发展、演变情况，从中体现出致伤原因及再次入院的必要性。

　　既往史记录病人既往健康状况，急、慢性病，药物不良反应及过敏反应史，手术外伤史等。应按发病时间顺序记录，与现患疾病诊断和鉴别诊断有关的疾病更应详细记载。所有这些医生都应向病人或家属认真询问、详细填写不得遗漏，避免因没有做有关病史采集或笔误造成保险理赔时出现医患纠纷。某些投保人为了骗取保费有意向医生隐瞒既往病史，或对现病史中发病时间、原因、症状作虚假陈述，因为真实的发病时间、既往所患疾病均不符合保险机构理赔的规定，存在医保拒付问题。病人找医生纠缠或者熟人托情，少数医师私自修改或以其他理由重新改写，引发医院与保险机构之间的矛盾。为了杜绝这种现象，医院要求医生在人院记录书写完毕后由病史提供者在“病史陈述者及可靠程度”栏内签字，使病案如实起到应有证据作用。

　　3病程书写是否有合理检查、合理用药的分析记录

　　病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性的记录，其中的病情变化、辅助检查结果和所采取的诊疗措施及效果，是判断疾病诊断正确与否，检查、用药是否合理的依据。社保中心下发的《基本药物目录》和《疾病诊疗目录》对医院的检查、治疗项目和用药都进行了详细规定，明确了保险付费项目、自费项目和各种不同检查、治疗项目的支付比例，目录内容非常具体、详细，这就对医生日常病程内容书写提出了更高的要求。