关于从全民医保看病案书写内涵的重要性

　　关键词：医疗  病案  质量

　　论文摘要：病案完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况，是市劳动和保障局医保中心(以下称社保中心)或商业保险对参保人是否承保、合理赔付的主要依据。将社保中·心对病案的要求纳入病案书写及检查中有利于保护参保人、医院、保险机构的合法利益，本文就医保病案的首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书的书写及自查要点加以阐述。

　　随着社会保障体系的不断完善，医疗保险作为城镇和提供和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的突施方式分为两种：一种是定的保险，由天津市劳动和社会保障局统筹，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及农民工医疗保险等。天津市在全国率先实现基本医疗保险全覆盖；另一种是自愿保险，由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险或其他伤害保险。医院作为医疗保险定点机构，在提供医疗服务、实行定额结算的同时，也要遵循社保中心对基本医疗保险服务范围、项目、费用、定额等要求，否则无法得到定额费用。因此，遵照医疗保险规定，规范医疗行为，合理检查、合理治疗、合理用，杜绝有指征无处置等降低医疗服务现象，严格执行审批程序是医务人员不可忽视的工作。

　　众所周知，病案作为一种医疗是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，它已成为社保中心支付和商业保险理陪医疗费用的重要依据。传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录，而针对医疗费用发生和配合社保中心审查、审核的记录内容不足。其记录内容和方式已经不能适应审核的要求。怎样爿能适应社保中心需要，对病案书写内容进行科学、合婵的规范是摆在我们面前的新课题。病案书写及管理者必须依据新形式、新特点，探索新的病案管理模式，改进和完善病案记录内容和格式，同时也适应当前“举证责任倒置”的要求。作为医生不仅要按照《病历书写基本规范》书写病历，还应依据社保中心《基本药物目录》、《疾病诊疗目录》、《服务设施标准目录》内容要求对病案书写内涵质量加以关注，现将我们的参保病案书写及自查要点介绍如下。

　　1病案首页书写要点是项目的真实性、准确性

　　1．1确保首页项目的真实性、准确性的方法

　　(1)推行患者就医实名制

　　作为一项院内管理规定：门诊医中接诊参保患者时应首先核实其参保身份，对需要住院治疗的病人，告知患者或家属办理人院手续时携带身份证、医保证、医保卡，住院处工作人员必须对患者姓名、性别、详细住址、身份证号等基本信息做详细核对，按病案首页要求录入基本信息，将医保证复印件放人病历中，病房医生接病人后再次核对病人身份，以避免“冒名顶替”的现象发生。对末带医保证、身份证的急症人院的患者：先处置病人，再督促家属尽快办理住院手续，将病人人院基本信息补充完整。