关于从全民医保看病案书写内涵的重要性(3)

　　过去医生在书写病程记录时只重视病情变化和治疗经过的描述，对化验、检查结果特别是阴性结果很少分析；对用尤其是重要治疗的修改只做“某某主任查房指示：停某某药，给某某药”的记录不做具体修改原因分析及用药后病人症状的改善无具体描述；对白蛋白、高档抗生素、干扰素等贵重药品的使用不做任何分析说明等，常常是普遍存在的问题。社保中心下发的规范中明确规定：(1)严格掌握出、入院和重症监护病房收治标准，合理检查，合理治疗，合理用药；(2)对住院期间未进行实质性检查、治疗的，未达到住院标准的病人视为轻病住院而实行处罚措施。因此，病程书写应注意这些分析细节的记录：重要的用药在病程中要有用药前指征、用药后的疗效判定；抗生素使用是否按照院内《抗生素使用及指南》执行，有无抗生素使用、停用依据，延长使用抗生素是否注明原因；实施特殊检查或治疗前必要性分析，检查后阳性结果的分析，必要时应有费用的交代签字；各种穿刺、活检等有创操作是否有操作记录及操作后病人生命体征、反应情况的病程记录；费用较高的化验或检查，需再次复查时病程记录中是否说明其必要性等。

　　对参保病人提出的不合理要求，医生应坚持按医保具体使用规定做好解释工作，仍然解释不通的应认真履行签字手续。如：自费项目和许多检查治疗都必须有病人签名认可，任何医疗活动尤其是有费用发生时均应在病程中有记录，必要时注明费用额，让病人签字。这些在病历书写时应详细记录，以备社保中心在病人出院后对病案进行抽查、审核。

　　4医嘱单应与各种检查、治疗报告单，病程记录相符

　　医嘱是指医生在医疗活动中下达的指令。医嘱单包括长期医嘱和l临时医嘱，所反映的医疗行为和各项常规检查、特殊检查治疗、用药情况。从中可分析出检查、用药的合理性，计算出药品所占总费用的比例，衡量是否超出院内的控制标准。医生自查时，重点根据检查化验单、会诊单、抢救记录等对照医嘱是否有不相符，不符合的原因是否漏开医嘱或检查单未及时入病历中。例如：社保中心在对病人使用白蛋白时，决定是否报销的依据就是病人血液报告的自蛋白指标，当白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：应用抗霉菌药物必须有细菌培养出霉菌阳性结果，否则按自费处理。这些都需要以相应的检验报告结果作为依据。部分医嘱未实施，在病程记录是否有病人或家属拒绝做的签名，医嘱单要加盖作废章，以免多记帐。同时注意检查出院带药应是本次住院诊断治疗疾病范围内，最多带药计量不得超出社保要求范围。按社保中心规定：患者病情痊愈出院不带药，好转带一周药量，慢性病带两周药量，不允许带注射剂(糖尿病人使用胰岛素除外)。医生自查要求医嘱单、化验检查单与病程记录内容相统一，确保病案的完整性。

　　5各种知情同意书的填写和签署是否齐全

　　近年来，医患纠纷发生率增长迅速，绝大部分纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不足[2。我院非常重视医患关系，力求做到让患者包括医保患者满意。医患关系的要点是互相尊重、服务到位。为配合社保中心要求，新人院病人由接诊护士做人院宣教并签署《医保病人住院须知》。按照规定，常用检查、用药分为三类，即A类：社保支付，B类：增加个人担负比例(增付)，C类：社保不支付的项目(自费)。使用B类超过规定剂量或耗材需提交相关使用说明，C类自费用药、自费一次性使用耗材及特殊检查治疗，应事先告知病人并签署《住院社保患者自费项目告知书》、《社保自费项目协议书》。产科病人签署《生育自费项目告知书》等[4]，医院加强对贵重药品及卫生的管理，实行严格的审批制度。由临床医生科主任审批一医保职能部门审核。严格遵循“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，做好医疗保险费用管理，减少卫生资源浪费[5]。签署的各种知情同意书均放人病案中，社保中心不定期抽查医保病案，并将检查纳入对医院的年终考核内容。由于知情同意书需要病人或代理人签名，如果病人出院后无病人或代理人签名则视为无效。因此，科内主治医生应注意病历环节质量控制，检查各种知情同意书是否有详细交代内容及病人或代理人签名、主管医生签名或审批部门签署意见等。