无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病并Ⅱ型呼吸衰(2)

　　NPPV对呼吸衰竭的作用机制主要与减少呼吸肌做功和缓解呼吸肌疲劳有关，NPPV使用数小时内气体交换改善是肺泡通气量增大的结果，在呼吸肌得到休息，呼吸功降低的同时，正压通气使患者潮气量(vT)和分钟总通气量(VE)增大，呼吸频率(RR)减慢，总的呼吸时间和呼气时间延长，这种呼吸类型的变化反映出通气效率的提高，因而PaO2、SaO2、PaCO2可得到明显改善。有研究表明，早期(入院后24～48 h内)使用无创正压通气可以明显降低有创通气率[3]。陈、苏等的研究中17例pH<7.25的COPD患者与19例pH7.25～7.34的患者比较，在纠正pH值至正常、PaO2减少无创通气时间以及住院时间两者相近[4]。本例所有观察指标于治疗后均明显好于治疗前(P<0.05)，说明无创通气确可有效缓解COPD患者缺氧与二氧化碳潴留，改善通气功能。无创通气可以减少死亡率、缩短重症监护室(ICU)内的时间，减少有创通气,上机1h内明显改善呼吸频率。为使患者很好配合，在上机前与患者耐心交流，使患者理解行NIPPV的必要性，行NIPPV过程中可能出现的问题及相应的处理措施，减轻患者心理上的不安后能从心理上接受治疗。在操作上，选择适合患者脸型的鼻罩或面罩，采用头罩三点式固定，头带固定时避免张力过高,固定压力尽量不超过30 cmH2O。压力的调节由小到大至合适水平，初始吸气压从6～8 cmH2O开始，等患者适应后逐渐加大，最高为8～22 cmH2O。一般给予30%～50%氧浓度，维持PaO2在60 mmHg、SaO2在90%以上。重度二氧化碳潴留者，通气开始阶段不宜超过25%，以免因缺氧纠正过快而致呼吸中枢抑制，通气频率12～18次/min，面罩通气过程中一定要定时鼓励患者咳嗽排痰和闭唇吸气，起到降低气道阻力,增加潮气量作用，以面罩正压通气后呼吸变深变慢，通气改善[5]。病例中2例患者出现腹胀，1例患者出现面部轻度溃烂,改为硅胶鼻罩及间断正压通气后缓解。本研究中2例患者肺部感染逐渐加重，CO2潴留加重，出现意识障碍,痰液粘稠，自行排痰较困难，而改为有创通气。在COPD患者中,无创通气仅适用于自主呼吸尚稳定的合并呼吸衰竭者，因此，在无创通气应用过程中要严密观察患者生命体征，及时调整呼吸机参数，注意气道湿化,鼓励患者咳痰必要时吸痰。密切观察治疗反应，如疗效不佳，缺氧或二氧化碳潴留加重、出现呼吸抑制、心血管系统功能不稳定、神志改变及痰液粘稠排痰困难时应及时改用气管插管，以免耽误抢救时机[6，7]。对近期曾行面部或食管手术者、幽闭恐怖症、头面部外伤以及固有的鼻咽部异常和严重的胃肠胀气者也不适宜用无创正压通气。本研究表明，无创正压通气是治疗COPD急性发作期高碳酸血症和低氧血症行之有效、值得肯定的措施。对改善呼吸功能、纠正低氧血症及CO2潴留作用明显，无严重并发症。同时患者还可以正常吞咽、进食、说话、咳嗽、咳痰，损伤小，患者容易接受。对于神志清楚、痰不多、呼吸肌疲劳为主的COPD呼吸衰竭患者，无创通气具有较好的适应症。

【参考文献】