老年胆道外科疾病手术适应证与时机问题
2015-05-09 01:22
导读：临床医学论文毕业论文，老年胆道外科疾病手术适应证与时机问题样式参考，免费教你怎么写，格式要求，科教论文网提供大量范文样本：摘要：目的：研究胆道疾病手术适应证和手术时机，减少术后并发症，降低死亡
摘要：目的：研究胆道疾病手术适应证和手术时机，减少术后并发症，降低死亡率。方法：160例60岁以上老年胆道疾病患者全部行外科手术治疗，择期手术87例(54.37%)；急诊手术73例(45.63%)。术前伴随一种并存病88.75％(三种以上并存病20.63%)。结果：术后并发症23.75%，死亡率6.25％,6例ACST术后死于MODF，4例胆道肿瘤衰竭死亡。结论：掌握手术的适应证和手术时机，处理并存病。争取择期手术，避免急诊手术盲目性是外科治疗老年胆道疾病，减少并发症，降低死亡率的关键。
关键词： 老年病学； 胆道疾病； 胆结石； 外科手术
The Problems of Indication and Timing of Operation for Surgical Billary Tract Diseases in Elderly Patients
HU Jian-ping
(Nanjing Jiangning Hospital, Jiangsu Nanjing 211100, China)
Abctract： Objective：To study indication and timing of operation in elderly patients with biluary disease in order to decrease postoperative complication and lower mortality．Method： Altogether 160 patients over 60 years old with billary disease were operated on，including 87 cases subjected to elective surgery(54．37%)and 73 cases(45.63%) to emergency surger.The patients had preoperatively concomitant one kind of disease in 88．75%,,and three kinds of diseases in20.63%. Result： Postoperative complication occurred in 23.75% patients and mortality in 6.25%(6 cases of ACST died of MOF and 4 cases, of biluary tract malignant failure). Conclusion： The important factors to decrease the postoperative complication and mortality in treatment of biliary tract diseases in elderly patients are mastering the operative indication and timing, treating concomitant diseases，striving for elective surgery，and to avoid unreasonable operation.
Key words： Geriatrics； Billary tract disease； Cholelithiasis； Surgical operation
我院自1985年至2005年间，通过对160例60岁以上老年胆道结石患者，选择相应的外科治疗取得一定经验体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共160例，男83例，女77例，60～64岁82例，65～69岁43例，70～74岁16例，75～79岁12例，80～87岁例。平均年龄66.84岁。
1.2 病史及临床表现、体征：黄疸38例(23.75%),间歇性发热、寒颤68例（42.5%),右上腹疼痛124例(77.50%)，恶心呕吐61例（38.13%），伴有肌紧张、压痛、反跳痛79例(48.75％)。既往曾有手术史58例(36.25％)，其中胆道手术史31例；胃肠道手术史16例;乳腺癌根治术等11例，病史最长30余年。
1.3 并存病：心血管系统124例（77.50%)，其中高血压52例，冠心病47例,陈旧性心梗9例，心律失常16例。呼吸系统78例(48．75%)。其中支气管炎16例，肺气肿38例，支气管哮喘24例，消化系统126例(78.75%)。肝硬变11例，糖尿病56例,胰腺炎13例，胃、十二指肠溃疡及各种胃炎42例。十二指肠憩室4例，中毒性休克7例。一种并存病142例，两种并存病74例，三种并存病33例。
1.4 手术方式及治疗结果：胆道引流术8例，胆囊切除胆道引流6例，胆总管十二指肠吻合2例，胆囊造瘘2例，PTCD1例，死亡5例。死亡原因：休克3例，肾功能衰竭1例，MOF1例。
2 讨论
2.1 老年人ACST的特点：①临床症状不典型，易误诊。本组有4例腹痛轻，腹肌紧张不明显；病程进展快，中毒性休克的发生率高，本组入院时有12例存在休克。这与胆道肠道内细菌、内毒素的移位及老年人抵抗力降低有关。②术前合并症多（本组占42.6％），主要以心血管疾病为主。手术后并发症亦多，且手术死亡率高（本组26.3％）。
2.2 老年人ACST的治疗：ACST的外科治疗主要目的是对梗阻以上胆管给予减压引流。所以手术应该是简单有效。胆管探查术能直接有效地解决关键性胆道机械梗阻，引流胆管和并发的肝内外感染灶，是基本术式。对老年ACST的外科治疗基于上述术式尤应注意术前要有一定准备，包括纠正休克、控制感染等，但亦不能要求所有生命指标均正常。从本组结果可以看出术式越复杂，死亡率越高，为此本文将ACST分为4型。
2.2.1 无低血压型：此型具有ACST的基本临床表现和体征，但血压无变化。其治疗方法如下：①胆总管结石不伴有Oddi′s括约肌狭窄或轻度狭窄引起的胆道梗阻，选择胆囊切除，胆管引流术。②如Oddi′s括约肌重度狭窄，可选择胆总管十二指肠吻合术。③如系肝内胆管结石引起的梗阻，选择梗阻上方胆道插管引流术，并清除结石；如伴胆管狭窄，考虑内引流术。
2.2.2 低血压型：此型血压有变化，其血压经短时间能纠正，治疗术式可参考无低血压型。
2.2.3 中毒性休克型：此型患者具有明显的休克体征，并有胆道感染三联征。此型治疗术式应选择胆道或胆囊引流术。
2.2.4 MOF型：是ACST发展的最后阶段，病情凶险，死亡率极高，应选择PTCD或床边胆囊插管引流术。上述对老年人ACST治疗的探讨，因人因病因的不同，不应拘泥于某一种术式，作者认为老年人ACST外科治疗的成功率不是年龄问题，而是手术时机和手术方式的问题。
2.3 老年病人手术危险性大、病死率比成年人高，尤其在急诊手术情况下。本组统计死亡10例，其中6例为ACST并发MODF而死亡，但并非死亡者均为年龄最大者。因此，老年因素虽然是增加胆道疾病发病率和死亡率的原因之一，但年龄本身并不是胆道手术禁忌证。据报道，70岁以上老年患者，择期胆囊切除术的死亡率2．3％。急诊情况下胆囊切除死亡率6．2％。通常合并有心肺疾病时，或同时伴有急性胆管炎，死亡率上升到12％。因此，正确掌握好手术时机、手术方法是治疗老年胆道疾病，减少并发症、降低死亡率的关键。
2.3.1 围手术期处理与手术：合并心肌供血不足、心律失常、有心绞痛发作史、陈旧性心梗患者，术前给予心脏极化液等治疗一周以上者117例(73.13%):梗阻性黄疸;疑有肝内外胆管结石、十二指肠乳头旁憩室患者；术前行PTCD 33例(20.63％)；ERCP 12例(7．50%)。择期手术87例(54．37％)，主要为胆总管结石、胆囊切除术后胆总管残余结石、胆总管结石伴胆管下端炎性狭窄、胆管癌。急诊手术73例(45.63%)，主要为胆囊结石伴急性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎(ACST)。
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2.3.2 老年胆道疾病手术指征问题：老年胆道患者临床表现、体征与成年人不同。或因年迈而拒绝外科手术治疗。因此，把握正确的手术指征，是老年胆道手术成功的关键。有资料报道，除了近期内有心梗和重度心衰外，其余心血管病极少属于手术禁忌证我们认为老年胆道疾病、胆道结石以及无症状胆囊结石患者，伴随并存病时的手术指征：①心肺功能正常的冠心病、陈旧性心梗、耐受性房颤、三个月以内无心绞痛发作者。②无血气交换功能障碍的支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。③糖尿病等内分泌系统疾病，没有心肾功能损害的患者。经充分的围手术期准备后，可行择期手术。
2.3.3 老年胆道手术时机问题：老年胆道患者伴有并存病者，应在控制并存病的同时，争取择期手术，有资料表明，高龄胆管炎患者77%的病人是坏疽性胆管炎。急诊外科手术死亡率为19%。急性胆管炎几乎是慢性胆管炎死亡率的两倍。通常老年胆道患者长期慢性炎症病灶的存在，很难避免发生急性胆管炎、胆源性胰腺炎的可能，本资料统计10例死亡患者中，6例为慢性胆囊炎胆管结石急性发作，导致ACST、MODF而死亡。据报道，继发性胆管结石胆管炎病人每年增长2％～7．5％。必须注意：保守治疗或延误手术时机均会造成严重的后果。
2.3.4 老年胆道患者外科手术术式的选择甚为重要，高危胆道患者更为关键，因此，老年胆道患者应尽可能选择有效、简单的手术方式：①单纯胆总管结石可选择内窥镜十二指肠乳头切开取石术(EndoscopicSphincterotomyEST)。有资料表明，有一定经验者实施操作成功率为80%～90％。EST手术可避免剖腹手术创伤及麻醉风险，减少手术创伤疼痛，以及剖腹手术并发症，但EST有可能引起严重的并发症，如胆管炎、胰腺炎、出血，十二指肠穿孔等。EST适应证通常认为是胆总管结石慢性炎症，胆总管残余结石，胆囊切除术后或经体外震波碎石后残留结石的病人。而化脓性胆管炎脓性胆汁的引流，急性胆源性胰腺炎紧急情况下内窥镜引流，可取得良好的效果，但无论如何，我们认为，做EST手术的病人，除要求手术操作者有一定的内窥镜操作经验，选择好适应证外，还应做好剖腹手术的准备。②传统的剖腹胆总管探查手术是安全可靠的胆总管探查切开取石术，虽然较EST创伤大、但可较彻底地清除病灶。本组引例行胆总管探查。占胆道手术38.13%效果肯定。对炎症胆管狭窄，胆管原发、继发结石处在稳定期的老年患者应争取择期手术，急性化脓性胆管炎，应尽早行胆道减压引流。对ACST诊断明确应果断引流胆道，尽早解除梗阻，清除病灶。犹豫不决，延误手术时机，将会带来严重后果。③胆道感染的危重患者，手术力求简单、有效，对于全身情况差，胆道感染严重、伴有并存病者，或术中炎性粘连、水肿、胆道解剖不清、可能引起胆道损伤危险者，力求简单，以解除梗阻，畅通胆道、引流脓性胆汁为原则。在无手术禁忌证，病变发展到不可逆之前，用最简单的手术常可挽救病人生命。但单纯胆囊管引流，效果往往不满意，应同时行胆总管切开引流，较为妥善。对高危病人进行经皮肝穿胆囊造口术(PercutaneousTranshepaticCholecystostomy)可使急性胆管炎和脓毒血症患者迅速获得消退，有效率几乎达到90%。但非常危重的病人，尤其对于坏疽性胆管炎和胆管结石化脓性胆管炎病人难以奏效。
2.3.5 术后并发症与结果：术后并发症38例(占23．75％)，心血管系统18例;其中心衰3例，心律失常15例，呼吸系统14例;其中ARDS 3例，呼吸道感染11例。消化系统7例，其中肝功能衰竭2例，黄疸、腹水2例，十二指肠瘘1例，消化道出血2例。经处理临床痊愈150例(93．50％)，死亡10例(6.25％)，其中：6例为ACST急诊手术后死于MODF，4例为胆道恶性肿瘤衰竭死亡。
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