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纤维支气管镜检查术的麻醉方法

2015-02-01 01:37 毕业

纤维支气管镜检查术的麻醉方法
王晓 张希艳
4川大学华西医院麻醉科
随着医学的发展,纤维支气管镜(以下简称纤支镜) 在诊治肺部
疾病的应用已日趋广泛,如检查,注药,支气管肺泡灌洗,放支架,
高频电刀治疗等 [1].目前纤支镜检查麻醉方法可分为3大类:局部
麻醉法,局麻加镇静的复合麻醉法和全身麻醉法.
1 局部麻醉法
纤支镜自开展以来, 首先使用地卡因作为局麻用药.1992年起
逐渐被利多卡因所代替.
1. 传统的麻醉方法是喉头喷雾+ 气管滴注法.
此法的不良反应较多,其效果不太令人满意,特别是声门的麻醉.
其最大的副作用为恶心,从而导致药液浪费
2. 经鼻麻醉法
可以分为滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法. 滴鼻吸入麻醉法是患者
主动吸气过程中使利多卡因随气流到达声门进入气管, 达到麻醉
效果.方法简单, 医务人员操作容易掌握, 患者易接受, 麻醉效
果好, 用药量少, 副作用小[6]. 经鼻喷洒法与口咽滴注麻醉法
相比,效果好,耗药量少,达到有效麻醉时间快,简单易行,值得推
广.尤其是慢性咽炎及心情紧张者,口咽滴注麻醉法易造成药液的
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
浪费和增加麻醉的次数[3].
3. 雾化麻醉法
此法可分为直接雾化吸入和超声雾化吸入两种.魏海霞等表明利
多卡因直接
雾化吸入法的麻醉效果要明显优于咽喉部喷雾法,它无创伤性,简
便易行,患者容易接受,并且能减低因患者紧张和(或)黏膜受刺激
交感神经兴奋造成的心率增快,血压升高,气管痉挛等不良反应.
[6]超声雾化麻醉法,喷出气雾颗粒小,而且喷在粘膜表面分布均
匀,弥散效应好 ,且患者易于配合.在FB 受检之中不需要再追加
麻药,操作简便,省时间,同时麻醉药物耗量少,也减低了麻醉药物

的副作用.其同步性尚可,但麻醉操作时间延长, 麻醉用药量大,
难以控制[7].而且超声雾化器质量要求高, 使手术成本增加[8].
另外还有手助式喷雾麻醉加氧气雾化吸入的麻醉法.此法效果好,
对能很好配合喷雾和雾化吸入者首选. [11].
4. 导管导向麻醉法
采用此法时,利多卡因基本全部达到需要检查的气管粘膜表面部
位, 在局部灌洗时, 纤支镜管口紧贴支气管粘膜, 咳嗽反射明显
减少, 病人也不会由于刺激性咳嗽而感到痛苦, 或灌洗失败.因
此, 是1种比较理想的麻醉方法[9].
5 环甲膜穿刺法
此法麻醉效果好,达到有效麻醉时间短,用药量少,患者痛苦小,操
作者受干扰少,能保证纤支镜检查的顺利进行.术中1般不需追加
麻药,避免了人为将上呼吸道细菌带入下呼吸道造成感染的危险,
无喉头喷雾时引起的恶心呕吐,病人取坐位,便于药物弥散到两侧
支气管,吸收药物速度快.环甲膜穿刺麻醉不便之处在于穿刺会给
病人带来些许顾虑,要求医护人员操作前要耐心向病人解释纤支
镜检查对疾病诊断的必要性,对忧郁性格特征的患者慎用此麻醉
方法[10].汤森等研究显示含漱法+环甲膜穿刺法麻醉效果更佳
[2].
局麻可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用,保留患
者必要的咳嗽反射,是较好的麻醉方式[12],但是表面麻醉下进行纤
维支气管镜检查难以消除患者的恐惧和不适,所以儿童以及1些老年
痴呆症的不合作的患者,或要求减少术前,术中痛苦感受的患者,为
了避免发生严重的并发症如脑血管意外,心跳骤停等,可以采用局麻
加镇静的复合麻醉方法或全麻.
2 复合麻醉法
局部麻醉加镇静剂支气管镜检查是1种安全,无疼痛,无不适的
检查方法,特别适用于顾虑多,反应强烈的患者,也可试用于老年,高
血压和轻度肺功能不全的患者[13]. 您可以访问中国科教评价网（www.NsEac.com）查看更多相关的文章。
3 全身麻醉
全麻无痛纤支镜检查可避免患者的情绪紧张及不配合,从而使1
些不能配合或不能耐受的患者能够接受此项检查.无痛纤支镜检察的
麻醉方式主要有静脉全麻和吸入全麻两种.
(1) 术前准备
1 病情调查
详细询问患者有无过敏史,支气管哮喘史及基础疾病史,备好近期
胸片或肺部CT 片,心电图,血气分析,凝血功能等.
2 心理护理
由于对检查及麻醉的恐惧心理,患者常表现为焦虑,紧张,恐惧,
不安等.在护理过程中,应充分尊重患者的自尊心,主动热情,关心
体贴,加强沟通,以取得患者亲切配合,安心接受检查,达到最佳的
麻醉效果.
3 物品及器械的准备
备好吸引器,氧气(至少2 路供氧) ,吸氧面罩,简易呼吸皮囊,
口咽通气管,纤维支气管镜,多功能监护仪,人工呼吸机及常用
的急救药品,保证各项器械均处于完好状态[15].
4 患者准备
术前禁食6小时以上,禁水3小时以上.
5 术前视患者情况口服或肌注抗胆碱药和镇静药.
(2)术中监测
病人入室后开放静脉通道,常规监测心电图,血压,脉搏,呼吸,
SpO2.
(3)麻醉药物
1 异丙酚
异丙酚是烷基酚类的短效静脉麻醉药, 具有起效迅速(约30 s),
持续时间短,清醒迅速,无知晓现象等特点,特别适宜门诊有创检查
和小手术的病人.异丙酚的推注速度不能太快, 最好为30mg/ 10s ,
太快可出现明显的呼吸抑制.它对患者血压影响较大,年龄大于55 岁
的患者适当减量[17].对1些特殊人群要慎用, 如有2氧化碳潴留的
COPD患者; 低血压状态者; 已使用过其他镇静剂者; 有脑血管意外,
呼吸不规则者; 严重的阻塞性夜间睡眠呼吸暂停综合征者[16].部分
患者可有注射部位疼痛,可先静注1%利多卡因1～2 ml,以减轻疼
痛感〔14〕.它与芬太尼合用,可使患者处于良好的睡眠和镇静状态
[18].
2 芬太尼
具有起效快,镇静作用强,清除迅速的特点[15],检查中与丙泊酚
合用,可大大减少丙泊酚的用量,而且呛咳发生率显著下降,但对血液
动力学影响较大,苏醒时间比单用丙泊酚明显延长.[1]
3 瑞芬太尼
瑞芬太尼是人工合成的新型强效,超短效阿片受体激动药([5 ,6] ,
静脉注射后1min 即迅速达到血脑平衡.它的突出特点是可被组织及
血液中的非特异性酯酶快速降解, 清除半衰期仅3～5min 左右,明显
短于芬太尼(4. 2h),其代谢不受肝肾功能衰竭,假性胆碱脂酶缺乏
的影响,患者个体差异身体状况也影响不大,停药后5～10min 均能迅
速清醒.其独特的药理学特点与丙泊酚配合可加强镇痛,减少丙泊酚
用量,达到镇痛,镇静完全,苏醒迅速,不良反应少的目的.REM对呼
吸抑制与芬太尼相似,由于代谢迅速,停药后恢复更快,特别在静脉推
注速度短于30s 时,呼吸抑制发生率明显增高.有研究表明:REM复合
丙泊酚静脉全麻用于门诊手术,REM 0. 05μg/ (kg·min) ,丙泊酚(7.
2～8. 4)mg/ (kg·h)可使大部分患者麻醉满意,且保持足够的自主通
气量.临床所用REM剂量较大,价格较贵影响其在基层医院推广[19].
(4)供氧方式
全麻虽然可以减轻患者的应激反应,但是因为在气管镜的检查过
程中,患者部分气道被镜身占据,即使不在麻醉的情况下也有血氧饱
和度1过性下降[14],因此麻醉期间正确的呼吸管理具有重要的临床
意义.目前术中的供氧方式有鼻导管给氧,面罩给氧,纤支镜供氧,
Y型管高频通气给氧,VBM 内镜面罩供氧[1],喉罩供氧和气管插管
供氧等.
1 鼻导管供氧
麻醉后自主呼吸(12 ±2. 6) 次/ 分,氧流量4 L/ 分.平卧位, 头
尽量后仰防止舌后坠, 保证上呼吸道通畅.肥胖病人出现严重呼吸暂
停, 需要经鼻面罩行无创通气加压给氧治疗.此法安全性差.
2 经气管插管供氧
快速诱导行气管内插管后,行控制呼吸,纤支镜通过弯接头上的吸
痰孔进入气道检查.气管内插管是保证气道通畅的切实可行的方法,
但对于气管中上段狭窄者,则可因导管过声门太短而易滑脱,或者因
导管置人过深而损伤病变部位,导致出血甚至瘤体部分脱落引起窒
息.此法安全性高,但术后并发症较多.
3 经纤支镜供氧
术中自主呼吸(13 ±3. 5) 次/ 分,在纤支镜吸痰孔接头处接1带
3通的短胶管,3通1侧接吸痰管,另1侧用短胶管与麻醉机螺纹管
连接,行紧闭给氧,由于与麻醉机相连,必要时可行手控辅助呼吸.因
供氧和吸痰在同1通道,吸痰时供氧中断,对痰多和痰稠的病人可能
阻塞通道,所以该方法的采用还应注意选择病人.此法供氧满意,操作
简单方便[16].
4 采用Y形管将高频通气机接在纤支镜上进行或予面罩吸氧
采用Y 形管将高频通气机(广州生产的HDP2B 高频通气机) 及吸
痰器连接在纤支镜上;检查过程中,当患者血氧饱和度低于80 %时,用
止血钳夹住吸痰器的管道,打开高频通气1方,频率100 次/ min ,并
将纤支镜退至隆突以上进行高频通气,当患者血氧饱和度升至90 %以
上时,再开始检查或予面罩吸氧[17].
5 口咽通气管,面罩吸氧
此供氧方法,如果出现1过性呼吸抑制,可通过吸氧,提拉下颌
等措施保持Sp (O2 ) 正常.如Sp (O2) 仍低于正常水平,应予简易
呼吸皮囊加压呼吸给氧,并做好抢救的准备和配合工作[15].
6 喉罩(LMA)
6.1 经喉罩高频喷射通气
静脉全麻诱导后,盲探插入3或4号LMA,气囊充气后判断位置
无误且无明显漏气,即固定HFJ,,针型管于LMA导管口内2～3 cm,
实施HFJ,频率为6o次/min,吸呼比为1:2,驱动压为0.8—1.0 （科教作文网http://zw.ΝsΕac.cOM编辑）
kPa(1 kPa=7.5nlln Hg).麻醉维持采用异丙酚,芬太尼,维库溴铵
持续静脉输注,术毕静脉注射氟马西尼0.1—0.2 mg.患者完全清
醒后拔除LMA,继续面罩吸氧,当吸空气下spo2≥95%时,送返病房
[20].
6.2 静脉全麻诱导后,插入喉罩,接麻醉机行控制呼吸.
手术经3通接头的操作孔在纤支镜下完成.纤支镜操作过程中,
改手法控制呼吸,经与血气监测对照.调节P C02,使动脉血2氧化
碳分压(PaCO,)维持在4.67 6.67kPa;在手术操作使气道明显漏气
或严重阻塞时,暂停控制呼吸.当SpOt.≤90% 时,嘱术者暂停操
作,手法通气使sp0'回升至98% 以上再继续手术.麻醉维持以l
% 12% 异氟醚吸入辅以异丙酚2—4mg-kg ·h 微泵静注,间断静
注维库溴铵维持肌松;暂停控制呼吸期间适当增加异丙酚的用量.术
后待患者自主呼吸恢复良好,出现吞咽反射后,拔除LMA,面罩辅助
呼吸至患者清醒[21].
6.3 6～8%的7氟醚面罩吸入诱导后,随后插入2～2.5#的喉罩,
自主呼吸
通过1个可旋转的接头把喉罩的远端和麻醉系统的T形部分连接
在1起.保留自主呼吸,吸入2～4%7氟醚和氧气,发生喉痉挛时,
通过加深麻醉,即可
解除.发生低氧血症和高碳酸血症时,通过间断退出纤支镜解决.在
儿童全麻下,喉罩是1种安全,有效的附属物.与气管内导管相比,
它的内径更大,所以可以进行相对较大的纤支镜检查,而气道阻力却
没有显著增加〔22〕.
6.4 吸入等摩尔的笑气和氧气的混合气
此法可降低成人纤支镜检查过程的不适.且不需要麻醉医生
[23].
6.5 用1特制3通与喉罩相连,简易呼吸囊控制呼吸
3通的1个开口由麻醉师用简易呼吸囊行控制呼吸, 内镜医师则
经另1安装有风帽的开口进行纤支镜检查[24].
LMA通气全麻可维持足够的麻醉深度,保障患者的通气和氧合功
能,尤其对手术时间较长,需调整内支架位置的患者,优势更加明显; （科教论文网 Lw.nsEAc.com编辑整理）
(2)对于气管狭窄,尤其是上段狭窄的呼吸困难患者,LMA可能是目
前惟1有效控制气道的方法;(3)4'LMA.cI8ssic 喉罩的近端内径
达l3咖,远端格橱孔处的内径更达20 rain,且不需占据患者的气
管内空间,即使在需重新取出气管内支架时,亦不会造成明显的阻碍,
因而可为术者提供足够的操作空间.虽然多数困难气道处理时,LMA
是在保留自主呼吸,盲探下放置的 ,但对于(支)气管狭窄的患者,
采用短效肌松剂快速诱导,直接喉镜下明视置管更加有利:
漏气和返流误吸是LMA通气中常见而严重的并发症.
综上所述,局麻虽然能保留患者的自主呼吸和咳嗽反射,但是它
难以消除患者的紧张,恐惧等,对1些不合作的病人如儿童和难以耐
受的患者等,难以保证纤支镜检查的正常进行,而全麻可以提高操作
的安全性和减少患者的痛苦,随着患者生活质量要求的提高和麻醉技
术的提高,全麻,无痛的纤支镜检查将逐渐取代传统的清醒检查.