评价网 > 科教论文 > 医学毕业论文 > 医学论文 > 正文

醉中的危象及处理

2015-02-01 01:37 毕业

醉中的危象及处理
熊利泽 徐 宁
西安市第4军医大学西京医院麻醉科
1,手术室内严重低血压
1.原因分析
(1)病人因素:①低血容量;②静脉梗阻致回流不畅;③张力性气胸等原因致胸内压升高;④过敏反应;
⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常;⑦全身脓毒败
血症等.
(2)技术上原因:①监测有误;②麻醉过深;③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外
扩散);④医源性用药失误,包括局麻药中毒,巴比妥类药物所致卟啉症等.
2.紧急处理措施 包括100%氧气吸入;检查手术失血;检查通气;减浅吸入麻醉;抬高双腿(如果可行);
静脉补液;血管收缩药或正性肌力药.进1步检查:心电图,胸片,动脉血气,心肌酶谱等,以明确诊断.
3.危险因素
(1)术前未治疗的高血压或"白大衣高血压"(不稳定性增加);(2)术前液体量不足(脱水,腹泻,
呕吐,失血);(3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压);(4)术前存在心脏疾病或心律失常;
(5)多发伤;(6)脓毒败血症;(7)良性肿瘤综合征(缓激肽);
4.鉴别诊断
(1)监测有误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值.监测有创血压
时须检查传感器高度.
(2)张力性气胸:当1侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失,应
高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后).表现为颈静脉充盈.须立刻经锁骨中线第2肋间
置入导管进行胸腔减压.
(3)脱水:患者自觉口渴,伸舌干燥,尿色深,全血细胞计数,尿素氮,肌苷及电解质离子数值升高.
(4)低血容量:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,毛细血管回流>2s,4肢厥冷,静脉萎陷,脉
搏细弱,或中心静脉压(CVP),脉搏强弱随呼吸变化. （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.com发布）
(5)心衰:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,中心静脉充盈,毛细血管回流>2s,4肢厥冷,肺
水肿,SaO2随液体负荷增加而降低.
(6)空气或气体栓塞:术前即存在CVP低,静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞.空气或气体栓塞
的表现多样,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP也随之降低.
(7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑.
(8)药物反应:促组胺释放药等,或稀释溶液错误.
(9)高位中枢神经阻滞:可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,嗅觉丧失,无汗).
(10)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%.
5.首要措施
ABC…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血);钳夹或直接压迫血管,防止进1步失血.
提高吸入氧浓度,保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要.BP=SVR×CO,因此增加心输出量可以提高
灌注压.
(1)"最佳前负荷"(如果已放置测压装置,可先测出起始CVP.CVP的变化趋势比其实际值更有意义):
抬高双腿可增加中心静脉血回流,同时可提高后负荷.采用加压输液器,按照10ml/kg快速补充晶体或胶
体液.评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP),适当时重复此过程.
(2)增加心肌收缩力:麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用);肾上腺素10ug iv(β1,2和α受
体激动作用);可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml).
(3)收缩全身血管(NB:α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量):甲氧胺1-2mgiv;间
羟胺1-2mgiv;苯肾上腺素0.25-0.5mgiv;肾上腺素10ugiv.
6.次要措施
(1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反应性.根据血气分析结果,首先纠正呼吸性酸中毒.如果存在严重
代谢性酸中毒(动脉血pH<7.1,BE80mmHg,血2氧化
碳正常,头部垫高,上腔静脉回流通畅,气道压不高,氧合良好.可使用甘露醇0.5g/kg.心率过慢时使

用抗胆碱能药.
3,手术室内严重低氧
1.原因分析
(1)混合气体中氧含量低:①流量计显示有误;②第2气体效应(特别是拔管时);③供氧故障;④麻醉
机故障.
(2)通气失败:①通气受限或昏迷状态(NB:使用阿片类药物后进行区域阻滞);②呼吸机麻痹,但IPP
V不足(NB:用药失误);③呼吸回路断开;④气管导管位置有误(进入食管或支气管);⑤气道,气管
导管,过滤器,mount,回路等梗阻;⑥气道阻力增加(喉痉挛,支气管痉挛,过敏反应);⑦功能余气量
减少(气胸,腹内压增高,病理性肥胖).
(3)分流:①肺不张;②呼吸道分泌物增多;③低氧性肺血管收缩反应减弱(扩血管药或β2受体激动剂);
④CCF伴有肺水肿;⑤胃内容物误吸;⑥原有病理基础(如:室缺,房缺+全身血管阻力减小,返流).
(4)氧供减少:①全身低灌注(低血容量,脓毒败血症);②拴塞(气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);
③局部问题(4肢冰冷,Raynaud`s病,镰状细胞性贫血).
(5)氧耗增加:①脓毒败血症;②恶性高热
2.紧急处理措施:100%纯氧吸入;检查吸入氧浓度;暴露病人,察看有无中央紫绀;检查双侧通气情况;
用1简易装置进行手控通气,开始3-4次大潮气量,以使肺泡复张;保证气道通畅;吸尽气管内分泌物;
开始时PEEP为0;若伴有脉搏微弱,可给予肾上腺素.进1步检查:2氧化碳浓度监测,胸片,动脉血气
分析,CVP±PCWP,超声心动图.
3.危险因素
(1)功能余气量减少(肥胖,肠梗阻,妊娠),导致氧储备减少.
(2)诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度.
(3)喉痉挛可引起胸腔内负压,导致肺水肿.
(4)头颈手术(共用气道)增加了呼吸回路脱开的危险,并且这种危险不易发现.
(5)先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音(左向右分流).
(6)慢性肺部疾病.
(7)镰状细胞性贫血.
(8)高铁血红蛋白血症(即去氧血红蛋白,可通过监测脉搏氧发现). （科教论文网 lw.nSeAc.com编辑发布）
4.鉴别诊断
(1)FiO2:随时可由氧气分析仪测得.
(2)通气:听诊上腹部及双侧腋下,反复确认胸廓起伏;监测2氧化碳浓度;测量呼出潮气量和气道压.
(3)测量有误:病人有无紫绀(需要注意的是,贫血病人血中去氧血红蛋白达5g/dl时可能并无紫绀)
(4)误吸/气道分泌物:听诊,并用吸痰管吸出气管内分泌物,±石蕊试纸检测.
(5)张力性气胸(特别是中线插管后):IPPV时气管移位,由高共鸣肺移向对侧,伴有呼吸音减弱,应
怀疑张力性气胸.可表现为颈静脉充盈.此时应立即在第2肋间锁骨中线处置入开放导管,进行胸腔减压.
(6)低血容量:心率>100次/分,呼吸>20次/分,毛细血管回流>2s,4肢厥冷,脉搏细弱,或CVP和动
脉搏动明显随呼吸变化.
(7)心衰:心率>100次/分,呼吸>20次/分,颈静脉充盈,毛细血管回流>2s,4肢厥冷,肺水肿,SaO2
随液体入量增加而下降.
(8)空气或气体拴塞:患者术前CVP低,静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能.表现各异,包括
ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP随之上升.
(9)脂肪拴塞或骨水泥反应:多发骨折,或长骨髓内手术时.
(10)恶性高热:当伴有ETCO2升高,呼吸增快,心率增快及异位心律时,应高度警惕恶性高热.
(11)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%.
5.首要措施
ABC:暴露胸部,全部呼吸回路及所有与气道连接部分.手控呼吸,给予100%纯氧,开始3-4次大潮气量
有助于塌陷肺泡复张(持续手控通气还可以感受气道状态变化).如果状况未见改善:
(1)确定FiO2:如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误,可以使用独立的瓶装氧气(还可以用手控呼吸吸入
室内空气,作为最后1步,此时吸入氧浓度为21%).
(2)气管内导管位置有误 听诊上腹部及双侧腋下,监测2氧化碳浓度,反复确定胸廓起伏.

（转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）

(3)通气故障:简化呼吸回路,直至问题解决.例如:不用呼吸机,改用气囊手控呼吸;不用循环回路,
改用Bain回路;使用自膨胀气囊;不用气管内导管,改用面罩呼吸等等.
(4)寻找漏气或梗阻处:这在开始时没有保证病人氧供来的重要.首先应当保证病人的安全,其次再进行
系统的检查,找出漏气或梗阻处.找出问题最快的方法可能是进行拆分.比如说,在气管导管连接处将回
路分为两部分,然后再判断问题到底是在病人1方,还是在麻醉机1方
(5)严重的右向左分流:SVR降低时,血流经心脏上的先天性缺陷处返流,产生旁路肺循环,此时即发生
严重低氧.由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩,肺血管阻力(PVR)升高,加重血流经心脏
缺陷处的分流,从而使病情进1步恶化.对此有双重措施:①升高SVR:抬高双腿,使用肾上腺素,静脉
补液.这在脓毒败血症时尤其强调.②降低PVR:停用PEEP,防止胸内压过高,提高FiO2.
(6)支气管痉挛:使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊,排除导管梗阻.治疗上可以提高吸入麻醉药浓
度,静脉注射舒喘灵(250ug)(见哮喘持续状态,P848).
6.其他
u 慢性支气管炎病人的支气管循环分流可达心输出量的10%.
u 有20-30%的病人卵圆孔并未闭合,但通常情况下由于左室压力高于右室而处于闭合状态.但IPP
V,PEEP,屏气,CCF,开胸手术以及肺拴塞可逆转两心室的压力梯度,从而导致分流.
4,严重喉痉挛
1.原因分析:声带闭合引起的急性声门闭合,表现高调吸气声,吸气音消失,可见明显气管牵引(trach
eal tug).
2.紧急处理措施:避免疼痛刺激;100%氧气吸入;持续气道正压(CPAP);托下颌;去除气道内刺激物;
加深麻醉.后续措施:情况棘手时可使用肌松药.但仍需考虑:①支气管痉挛;②喉损伤/气道水肿(尤其
是在使用小儿气管导管,而没有漏气的情况下);③再次发生喉神经损伤;④气管软化;⑤吸入异物;⑥ （科教范文网http://fw.NSEAC.com编辑发布）
会厌炎或假膜性喉炎.
3.危险因素
(1)巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下,尤其多见于焦虑患者;
(2)手术刺激强度大:扩肛,颈部扩张术,脓肿切开引流;
(3)污染气道拔管;
(4)甲状腺手术;
(5)低钙血症(神经肌肉兴奋性增高);
(6)Multiple crown(吸入异物).
4.首要措施
(1)去除诱发喉痉挛的刺激因素;
(2)检查气道,确保气道无梗阻及潜在刺激物;
(3)关闭回路呼气阀,吸入高浓度氧,必要时可双手扣面罩,确保整个回路密闭性,维持CPAP.CPAP的
程度可由间断松开面罩,放松回路密闭性加以调节.
(4)如果诱导时发生喉痉挛,可通过加深麻醉缓解:追加丙泊酚(缺点:潜在的呼吸抑制风险),或增加
吸入麻醉药浓度(缺点:气道兴奋性变化,7氟醚可降低气道兴奋性,异氟醚则相反).不可使用N2O,
因其可降低氧储备.
(5)如果喉痉挛未能改善,去除1切可能刺激咽部的通气道.
(6)琥珀胆碱0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛.如果不能静脉给药,可考虑2-4mg/kg肌注或舌下途径.
5.次要措施
(1)严密监测,防止肺水肿.
(2)由于CPAP时可能有气体进入胃内引起胃胀,可下经口胃管进行减压,并使病人保持侧卧位.
6.其它
(1)诱导时合用阿片类药物,静脉注射利多卡因(利诺卡因)或窥喉前局部喷洒利多卡因(利诺卡因)(1mm.
(8)有人认为静脉注射气体0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症状及体征.
5.首要措施
ABC:排除呼吸回路断开;吸100%纯氧;检查ECG和脉搏.
(1)防止气体/空气继续进入循环.请外科医生压迫主要灌注血管,用冲洗液冲洗伤口,或以湿敷料覆盖
伤口,停止扩大伤口操作等.
(2)对胀气的系统或空腔脏器进行减压,例如:腹腔镜手术中的腹腔.
(3)将手术部位放低,至低于心脏水平.
(4)关闭N2O(因其可使血管内气体体积膨胀).
(5)快速静脉补液,或合用升压药,升高静脉压.
(6)如果发生心脏电机械分离,进行心外按压,对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进1步生命支持步骤.
(7)抽吸CVP导管.教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧,头低位,使泡沫位于右心房或右心室顶点,
直至气体溶于血液或经1伸入右心房的中心静脉导管抽出.在实际操作中,如果事先没有放置CVP导管,
要将气体抽出是相当困难的.
(8)有人提出,气体拴塞时适度的CPAP可迅速升高胸内压及CVP.虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范
围和发展进程,但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭.右房压力的持续升高将导致右向左分流,以及
意想不到的脑循环的空气拴塞.
6.次要措施
(1)请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡.
(2)纠正之前的低血容量.
(3)在接下来的麻醉中避免使用N2O,维持较高FiO2.
(4)监测12导联ECG,观察心肌缺血情况.冠脉内空气提示发生空气拴塞可能.
(5)有条件时可考虑使用高压氧治疗:升高周围环境压力(3-6bar)可减少气体栓子体积.
7.其他
氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体,不可燃,比其它气体易溶.即使发生气体拴塞,栓子也
将很快溶解.对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围,减缓气体在心脏内泡沫化的进程,从而减小对全
身心血管系统的影响.
6,误吸
1.原因分析
(1)病理状态:化学性肺炎;异物阻塞和肺不张.
(2)表现:呼吸急促,心动过速,肺顺应性减低,SaO2下降.
2.紧急处理措施:尽可能减少进1步误吸;保证气道通畅;吸引.后续措施:吸入100%氧气;考虑CPAP;
胃肠减压.进1步检查:胸片;支气管镜.仍需考虑:①肺水肿;②栓塞;③ARDS.
3.危险因素
(1)饱胃;(2)已知返流;(3)胃内压升高(肠梗阻,妊娠,腹腔镜手术);近期外伤;(4)围术期
使用阿片类药物;(5)糖尿病;(6)典型麻醉后气道.
4.诊断
(1)临床:听诊可闻及哮鸣音和捻发音,气管内吸出物为酸性(吸出物为阴性不能排除误吸可能)
(2)胸片:弥漫性渗出改变,尤以右下叶为著(但急性期不多见)
5.首要措施
(1)高危病人避免使用全身麻醉.可适时使用快诱导(rapid sequence technique).
(2)给予100%氧气吸入,尽可能减少误吸物继续污染气道.
(3)如果患者处于清醒或半清醒状态,吸净口腔及鼻咽腔,将患者置于修正位.
(4)如果患者意识不清但仍有自主呼吸,可按压环状软骨.若患者正自行催吐(小心食管破裂)则应避免
按压环状软骨,并将患者置于左侧卧,头低位.气管内吸净后即可插管并进行机械通气.
(5)如果患者意识消失,呼吸停止,则应立即插管,开始机械通气.
(6)按照气道异物处理:正压通气时,正压尽可能小,直至插入气管导管,气道已吸净,所有误吸物均已
清除.
6.次要措施
(1)拔管前下粗鼻胃管,抽空胃内容物.
(2)监测呼吸功能,拍胸片.寻找肺水肿,肺泡塌陷或肺融合的证据.
(3)当SpO2保持在90-95%时,CPAP(10cmH2O)和胸部理疗有助于改善肺不张.
(4)当吸100%氧气SpO225-30mmHg).
(3)胸片:肺底阴影,上叶受牵制,蝠翼样或鹿角样改变,肺门阴影,支气管袖套征,Kerley B线,胸
膜渗出,间隔线或叶间液体线.
(4)ECG:右心劳损证据;心梗证据.
5.首要措施
(1)ABC…处理有赖于患者的当前状态.
(2)清醒自主呼吸患者:坐起,减轻肺血管负荷,增加功能余气量;通过带贮气囊的面罩吸入100%氧气;
速尿50mg静脉注射;2乙酰吗啡5mg静脉注射;考虑使用CPAP5-10mmHg,伴有高血压者可使用扩血管药
(如:硝基甘油0.5-1.5mg舌下含服,或10mg经皮敷贴,没有有创血压监测时静脉注射硝基甘油须警慎).
(3)麻醉插管患者:头高15.位置,IPPV与PEEP(5-10cmH2O)相结合,减轻肺不张,增加功能余气量;
间断吸引气管内溢出液体;药物治疗同上.
6.次要措施
(1)在监测系列CVP的基础上进行合理的液体治疗,维持血浆胶体渗透压.如果对CVP有所怀疑,可由肺
动脉导管监测PCWP.
(2)如果充盈压持续居高或循环持续不稳定,可考虑使用β受体激动剂以增强心肌收缩力(如多巴酚丁
胺),或静脉放血(500ml).