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门肺高压

2015-02-01 01:39 毕业

门肺高压,肝肺综合征与肝移植术前评估
张欢 杨拔贤
北京大学人民医院麻醉科
【POPH的发病机制】
门肺高压的组织学改变包括渗出,中层平滑肌增厚,肺小动脉纤
维化1-2.造成这些改变的原因有:门静脉高压引起全身炎性改变,肝
硬化病人由于存在门腔分流和肝吞噬细胞功能下降,使循环中的细菌
或来自胃肠道的细菌内毒素进入肺循环3-4.肺血管内巨噬细胞广泛聚
集并黏附于肺血管内皮,使肺吞噬细胞活性增强.激活的巨噬细胞释
放出各种细胞因子,包括肿瘤坏死因子-β,生长因子和NO,它们都
与这些病人的肺血管病变有关;由于存在门腔分流和肝代谢损害,体
内血管收缩和舒张物质间原有的平衡被打破,这些物质进入肺循环后
引起肺血管病理性病变.门静脉高压伴有血小板数量减少,血小板摄
取5-羟色胺的能力下降,使血浆游离5-羟色胺水平增高,促进肺血
的收缩.
【POPH的诊断和分级】
与体循环相比,肺循环是1个低压低阻力的血管回路.严重肝病
病人往往存在高动力循环状态,表现为心排出量(CO)增加,全身
血管阻力降低.心衰,心肌病,容量过负荷,肺血管血栓形成或纤维
化均可引起肺血管阻力(PVR)增加,造成肺动脉压力增高,因此通
过置入肺动脉导管测定肺血流动力学参数,准确分析引起肺动脉高压
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
的病因非常重要.
POPH的诊断标准包括:平均肺动脉压(MPAP)>25mmHg(静
息时)或>30mmHg(运动时),同时肺毛细血管楔压(PCWP)240dyne.s.cm-55.PVR=(MPAP-PCWP)/CO.PVR
是1个很重要的参数,因其代表右室的后负荷.右室功能好坏是肝移
植手术成功的关键因素之1,因为右室功能不全或衰竭将导致中心静
脉压增加,继而传递至肝静脉引起新肝瘀血,引起肝脏衰竭.

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门肺高压可进1步分为轻度(MPAP25~35mmHg),中度
(MPAP35~45mmHg)和重度肺高压(MPAP>45mmHg).肝硬化和门
脉高压病人中约有20%左右MPAP中度增加6.这种MPAP的增加最
常见于高心排出量(PVR正常或偏低),或者由于容量超负荷(PCWP
增加).在这些情况下,由于在肺动脉水平不存在病理学改变,因此
不应该被归为门肺高压,也不需要采取特殊措施.真正的门肺高压见
于3.1~4.7%的肝硬化病人,如不采取治疗措施,这类病人有较高的
死亡率7.中重度肺动脉高压由于肺血管中层广泛增生引起PVR增高,
导致病人平均存活时间只有6个月左右8.当PVR增加时,分流增加
从而影响氧合,同时也会增加脑和全身栓塞的风险.
【临床表现】
对于主诉有静息或运动时呼吸困难的门静脉高压病人,应评价其
是否存在POPH.但对于严重衰竭,大量腹水的晚期肝病病人,呼吸
困难这个症状非常常见.对所有准备行肝移植手术的病人,应常规行
心脏功能评估,包括超声心动图.严重POPH的临床表现可表现为胸
部不适和晕厥.听诊可闻P2亢进,3尖瓣返流杂音,体检可见颈静
脉充盈,右室增大以及存在右心功能不全表现.胸片显示肺动脉增粗
或心脏增大,肺功能检查显示肺内CO弥散能力降低(DLco).动脉
血气分析表现为轻到中度低氧血症.肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)
增加,PaCO2降低9.ECG显示右房增大,右室肥厚或电轴右偏.
经胸超声心动图检查可见3尖瓣喷射血流,肺动脉瓣关闭不全,
室间隔反向运动,右室肥厚和/或扩张,估计右室收缩压增加.这些
指标结合门静脉高压提示POPH.如需确诊,应置入右心导管监测肺
血流动力学指标.1份回顾性分析结果发现如超声心动图筛查估计右
室收缩压>50mmHg,应行肺动脉导管检查10.1份前瞻性研究发现
对超声心动图估计右室收缩压>30mmHg的病人置入肺动脉导管,诊
断POPH的敏感性,特异性,阳性预测率,阴性预测率分别为100%,
96%,59%和100%7.国外1些大的移植中心,对等候肝移植的病人,
每年常规行超声心动图检查,对有POPH的病人则经常随访,至少每
年2到3次.
【临床管理】
关键是准确评价患者的血流动力学参数以及心脏功能,权衡利
弊,决定手术最佳时间.对于轻中度POPH病人(MPAP25~35mmHg),
围术期风险相对较小,但应特别注意避免新肝再灌注后CVP过高(>
15mmHg),防止新肝充血和右心室负担加重.这主要依靠较为精确
的容量替代治疗,同时还应通过经胸或经食道超声评价并维持较好的
右室功能.如果超声心动图发现右室(RV)扩张,有可能RV不能胜
任回心血量骤然增加引起的血流动力学变化.对此类病人,应在术前
行多巴酚丁胺应激试验(快速输入1L液体,同时静注多巴酚丁胺,
观察超声心动图的前后变化),以判断RV是否可以耐受手术.
中重度POPH病人围术期发病率和死亡率的风险显著增加.统计
表明,术前MPAP>45mmHg的病人行肝移植手术,围术期死亡率可高
达70%11.这类病人需要延期手术,同时采取积极的血管扩张治疗.
应经常地监测右心功能以评价治疗的有效性.只有在RV功能改善后
才可安排手术.对于患有严重POPH的病人,可考虑心-肺-肝联合移
植或肺-肝联合移植.
对于MPAP在35~45mmHg的中度POPH病人的管理应进行仔细评
估.术前采用肺血管扩张药治疗,如依前列醇(Epoprostenol,前列
环素),可使部分病人MPAP降至35mmHg.吸入40ppmNO或吸入前列
环素PGI2,有助于改善中度POPH病人的肺高压状态12.同时行超声
心动图检查评价病人的左右心功能.如果治疗后只有MPAP下降,而
RV功能并未改善,病人仍存在较大风险13.
其它可以降低POPH的措施包括使用利尿剂,它可以减少血管内
容量,并通过减少右室前负荷肝充血.使用β-受体阻滞剂可以降低

内容来自www.nseac.com

循环中儿茶酚胺的影响.肺动脉血管扩张剂可以逆转血管收缩作用,
但如果纤维化改变占据优势时,血管扩张药作用不大.
合并POPH的病人如肝移植手术成功,存活率有很大的差异.1
份研究发现合并POPH的病人肝移植后没有继续使用PGI2,36个月的
死亡率高达71%14.同1个研究小组还报告移植前吸入NO然后使用
PGI2,使病人手术时MPAP<40mmHg,可以使术后存活率达到100%.
术后继续使用PGI2治疗的病人,肺动脉压都可以降至正常,但恢复时
间不等,从2天到18个月12.
【术中管理】
如果在手术台上才发现病人有肺动脉高压,必须迅速做出选择,
手术继续还是延期 做出决定的关键是要看MPAP水平,是否可以通
过使用药物使其改善,同时采用食道超声评价RV功能.同时应再次
确认肺血流动力学参数的准确性,并排除其它诊断或干扰因素,如:
液体超负荷,心肌病,呼吸性酸中毒,儿茶酚胺产生过多.观察吸入
NO后病人的反应.
决定方案:
1. 如果MPAP<35mmHg,PVR<240dynes.s.cm-5,心脏功能好,继续
手术;
2. 如果MPAP35~40mmHg, PVR<240dynes.s.cm-5,TEE证实心脏功能
好,可以尝试将MPAP降至<35mmHg,PVR40mmHg,PVR>240dynes.s.cm-5,延期手术,开始使
用血管扩张药.
新肝开放后约5%~18%的病人CO经常升高,可以使合并POPH病
人的肺动脉压显著升高,有导致右心衰的危险.右心充盈压增加会引
起新肝充血甚至引起病人死亡.移植术后,需要继续输注PGI2,有时
需要连续使用18个月直至术前肺动脉高压改善.如果不连续使用
PGI2,肺血管的病理改变可继续发展,病人可能因右心衰竭致死.
肝肺综合征(Hepatopulmonary Syndrome,HPS)
HPS是指肝功能不全引起肺血管扩张,肺气体交换障碍,导致低
氧血症及其1系列的病理生理变化和临床表现,多见于肝硬化患者.
HPS发病率为4~29%15,存在如此大的范围是由于所采用的诊断标准不 （转载自http://zw.NSEAC.com科教作文网）
同.肺气体交换障碍导致的动脉氧合异常(AaDO2增高)是HPS的重
要病理生理基础.
【发病机制】
1. 肺内分流的产生:HPS时由于肝脏功能严重受损,肠源性肺
血管活性物质不能被肝细胞灭活造成扩血管物质增多,如胰高血糖
素,血管活性肠肽,前列腺素,血管紧张素Ⅱ,5-羟色胺等.肺内皮
局部对肠源性扩血管物质敏感性增加.此外,肝脏功能障碍时,非肠
源性肺血管扩张物质也增多,同时缩血管物质减少或被抑制,引起毛
细血管前交通支开放,形成肺内动静脉右向左分流.分流量约占心排
出量的20~70%.肺内毛细血管扩张是晚期肝病病人出现低氧血症的
主要原因.此时,氧必须经过较长距离才能到达毛细血管中央的红细
胞,且扩张的毛细血管使红细胞更快地通过肺实质,因此降低了红细
胞氧合的时间.
2. 肺血管内吞噬细胞的诱导NO合成酶(主要为内皮型NOS,
eNOS)活性表达升高使肺内NO产生过多,也是导致HPS的原因.
3. 门脉高压引起大量侧枝循环开放,门静脉和肺静脉之间分流
形成,加上胸膜表面的肺动静脉之间交通支扩张开放,均是导致低氧
血症的重要原因.
如毛细血管扩张改变占优势,病人属于Ⅰ型HPS;如分流为主,
则属于Ⅱ型HPS.增加吸入气氧浓度可以改善Ⅰ型HPS患者的低氧血
症,但无助于Ⅱ型HPS低氧的纠正.
【临床表现和诊断标准】
HPS的症状和体征包括:紫绀,杵状指,皮肤毛细血管扩张(蜘
蛛痣),直立位呼吸困难,平卧时改善,气短,低氧血症.HPS诊断
后1年的死亡率为18%,2.5年后为41%.
诊断标准:(1)肝病病史;(2)无原发性心肺疾病,胸片正常或
有间质结节状阴影;(3)肺气体交换异常,低氧血症(吸空气时PaO2
<70mmHg和/或AaDO2大于20mmHg);(4)对比增强超声心动(微发泡
试验)或肺灌注扫描(锝标记的微聚集蛋白在1次灌注扫描后肺外摄
取超过5%),肺血管造影发现存在肺血管扩张和(或)肺内动脉短路;
(5)直立位缺氧,气短,发绀.肝硬化基础上+微发泡试验阳性+直
立位低氧血症(PaO2<70mmHg),可诊断HPS,如无直立位低氧血症,
说明有肺毛细血管扩张,尚未达到HPS.
【肝脏疾病合并低氧血症病人的术前评估】
对于合并HPS的病人术前评估非常重要.相对于肾脏,心脏,代
谢和神经系统功能障碍,针对晚期肝病病人肺气体交换异常和相关治
疗措施的文献较少.然而,准备行肝移植手术的病人中有将近1/3存
在低氧血症,原因包括肺内和肺外因素.低氧血症的程度与肝病的严
重程度之间没有直接关系.Child-Pugh分级较低的肝病病人也可合
并严重的HPS.因此对于这类缺氧病人的术前评估逐渐受到重视:
肝病合并低氧血症病人的术前评估:
1. 详细了解病史;
2. 寻找与肝病相关的症状和体征(肝功能检查,营养状态,黄疸,
腹水,胃肠道出血,脾大,呼吸困难,直立位低氧血症,紫绀,
杵状指,皮下蜘蛛痣);
3. 如怀疑HPS,应作相应检查(动脉血气分析,肺功能测定,胸
片,胸部CT);
4. 明确是否存在肺内血管扩张(对比增强超声心动图,肺灌注扫
描,肺动脉造影);
5. 明确围术期风险.
严重肝病病人闭合气量增加,如超过FRC,正常呼吸时即可引起
气道早期闭合,引起低氧血症.肝移植手术是治疗HPS的唯1有效措
施,但此类病人的术中管理,特别是低氧血症的处理有时仍非常棘手.
全身麻醉本身可使肺的通气血流比值可发生变化,表现为功能余气量
(FRC)下降和小气道萎陷.另外,晚期肝病病人往往存在大量腹水,
胸膜渗出,肺部感染,弥散障碍以及肝移植术中使用腹部拉钩,都可
使低氧血症进1步加重,增加呼吸管理的难度.术后也会增加呼吸功
能不全,肺栓塞,胸膜渗出以及通气血流比值不匹配的风险.
肝移植术后15个月可以使Ⅰ型HPS得到完全缓解16-17.而Ⅱ型
HPS需要进1步治疗,如通过介入治疗堵塞大的分流血管.合并HPS
的肝移植病人的死亡率与手术时的PaO2相关.有报告说PaO250mmHg,
死亡率不到4%.术中风险主要为由于存在右向左分流,易使各种栓
塞,包括气栓直接进入体循环,对脑产生潜在的损害.