对于耳鼻咽喉头颈外科非住院手术麻醉的研究

耳鼻咽喉头颈外科非住院手术麻醉

首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科 100730    李天佐 

非住院手术在欧美发达国家经过数十年的发展，已形成了占手术总量60～70%的现状。这种治疗观念上的革新给麻醉学提出了更高的要求。现代麻醉学的迅速发展也促进了非住院手术的完善，并逐渐形成了配套的技术与管理模式。国内近年来对此领域越来越关注，在原有门诊局麻手术的基础上，更多住院手术病例转向通过非住院方式完成。目前，缓解住院难、住院贵的呼声也为非住院手术提供了发展机遇。但是如何结合中国国情，安全、有效、可行地开展非住院手术仍需较长的探索。其中，麻醉学科的介入和所发挥的作用至关重要。

我院在开展非住院手术方面积累了一些经验。其中，许多耳鼻咽喉科手术由于病人一般状况良好、术后无需复杂的换药和管理、术后疼痛较轻，特别适合非住院手术模式。近年来，我院此类手术非住院的比例有逐渐增多的趋势。现仅将我们在耳鼻咽喉科非住院手术麻醉的经验介绍如下。

一、手术种类

对于成人来说，支撑喉镜下激光切除声带息肉、小结、白斑手术因手术时间短、术后伤口疼痛较轻、无需特殊术后处理，最适合非住院模式。简单的鼻内镜手术在严格控制的情况下完全可以通过非住院完成。

   儿童非住院全麻下手术的种类涉及小儿扁桃体、腺样体刮除术、鼓膜置管术

耳前瘘管切除术等。

二、术前准备

通过麻醉科门诊的方式，并建立合理的流程很容易完成术前准备。麻醉科门诊评估的重点是既往的病史和相关的体格检查。病人到麻醉科门诊后，首先需要填写专用的调查表。这类病人通常ASA在Ⅰ～Ⅱ级，调查表的结果能迅速使麻醉科医生判断出是否适合非住院手术，以及需要的进一步处理。对手术不超过1小时，既往没有肝、肾病史及家族史的患者，过多的实验室检查意义很小且造成时间和金钱的浪费。一般血、尿常规是必要的检查项目。40岁以上的患者根据病史可考虑行ECG检查。儿童则应有胸片检查。患者知情同意书的签署以及所有的相关事项的告知均应在麻醉科门诊完成。

成人术前禁食时间同择期住院手术。婴幼儿麻醉前4小时进食物和奶，2小时进清饮料和水。术前用药仅给抗胆碱药即可，且在入手术室后经静脉给予。

三、麻醉方法

 1、支撑喉镜下声带肿物激光切除术

该手术多于支撑喉镜下完成，特点是刺激强、手术时间较短、术毕要求即刻清醒。这类手术麻醉最主要的问题是如何有效减轻固定支撑喉镜引起的剧烈血流动力学波动以及术毕能非常迅速地清醒，并预防和保护气道免受激光的损伤。

自从瑞芬太尼在国内临床应用后，此类手术全麻的可控性有了明显提高。瑞芬太尼有效抑制心血管反应，以及其快速清醒的特点，非常适合此类手术。其与异丙酚的配合使用更使患者获得良好的清醒质量，并可减少术后恶心呕吐并发症，使得此类手术几乎均可以非住院方式完成。

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