腰椎间盘突出症影像学分析

作者：徐向东，邱立勇，张艳，李慎江，吴伟先

【摘要】  ［目的］探讨腰椎间盘突出症影像学的基本特征。［］结合临床，利用腰椎间盘突出症在影像学诊断中的基本表现加以，对58例患者影像检查的特征性改变，归类统计。［结果］腰椎间盘突出症是在椎间盘变性基础上的髓核疝出，其X线表现及CT/MRI表现有其基本特性。X线片以腰椎间隙不均匀变窄，椎体边缘骨质增生以及Schmorls结节有其特征；CT表现更具有特征，以其椎间盘后缘局限性突起，突出的CT值高于硬膜囊CT值和硬膜外脂肪移位为其特点改变。其MRI表现T1加权象信号强度与高信号强度的硬膜外脂肪及低信号强度的硬膜囊形成鲜明对比，诊断意义可以成为最佳影像手段。［结论］腰椎间盘突出症是腰椎常见的在椎间盘变性基础上的髓核疝出，其X线表现及CT/MRI表现有其定性诊断意义。

【关键词】  椎间盘； 髓核； 突出； X线； CT； MRI

    椎间盘突出是在椎间盘变性基础上发生的髓核疝出。在青壮年是1种常见病，多为长期慢性劳损所致。病理上，随着年龄的增长，椎间盘变性加重，水分减少而失去弹性，髓核干燥碎裂，纤维环断裂及向周围膨出，椎间盘高度变小。其突出方向分为后方、后外侧及侧方。除C1、2椎及骶椎外，其他相邻的椎体均有椎间盘，在有椎间盘突出的腰椎线片上，经常见到相邻两椎体的弧形压迹，这就是Schmorls结节。是由于慢性损伤髓核突过软骨板突入椎体后造成的。这1征象在X线片诊断椎间盘突出价值较大。本院搜集了58例椎间盘突出症加以分析，每例均包括腰椎正侧位X线片，全部椎管造影，包括52例CT扫描及4例MRI，并都经手术证实。

    1  临床资料

    58例患者，男47例，女11例，男性高于女性；年龄最大者55岁，最小者26岁，平均约40岁。所有患者均有不同程度腰、腿痛，较重为下肢麻木或跋行。体征多为腰部压痛，直腿抬高试验阳性，脊柱活动受限等。线片诊断正常者占19例，椎间盘突出24例，其他15例。说明有1定误诊率。本组椎管造影表现正常者占5例，椎间盘突出占53例，但是，造影正常者经手术证实仍有椎间盘突出。椎间盘突出发生于L4椎41例，占83.1%，少数见于L3和L4、52个以上椎间盘。

    2  分  析

    腰椎椎间盘突出有报道将腰椎间盘突出分为中央型、侧旁型、孔外型和Schmorls结节型〔1〕。主要包括为：无异常征象，椎间隙变窄，椎体不稳，腰椎侧弯及曲度变直，椎体上下缘的圆形或半圆形凹陷等。

    2.1  X线片表现（表1、2）

    2.1.1  正位X线表现：可见椎间隙狭窄对椎间盘突出症诊断意义较大。腰椎间盘突出的椎间隙1侧变窄，与突出的椎间盘压迫神经根有关，患者为减轻疼痛而长期形成保护姿势导致腰椎向1侧弯曲，腰椎X线片特别是正位很少见到腰椎间盘突出的直接征象，但可以通过正位片侧弯和生理曲度等改变这些间接征象加以推测。表1  腰椎正位X线片不同表现及例数（略）因此，有资料显示，腰椎间盘突出的病人，轴线侧弯约占50%以上，生理曲度消失占60%左右，其主要表现为曲度变直，甚至后凸。

    2.1.2  表2可见椎间盘突出症患者侧位X线片较正位诊断意义较大。本组58例中，有44.1%腰椎生理曲度变直；43.2%有椎间隙不同程度狭窄。尤以椎体后角骨质增生较为普遍。本组病例中轻度或明显椎体后角骨质增生共43例，占75.8%，同时由于椎间隙不同程度狭窄，加上椎体后角骨质增生，故常造成椎间盘突出部分之椎间孔相对变小，因而综合分析将有助于诊断(图1)。表2  侧位片X线片不同表现及例数（略） 图1a腰椎侧弯X线片图1bL4、5椎间隙变窄X线片2.1.3  椎间隙后方椎体Schmorls结节压迹形成：本组病例，经过分析发现S结节压迹在椎体后方出现，对X线片诊断具有1定意义。该结节在椎体后方上下面造成弧形压迹清楚，表现为椎体后缘1/3处局限性凹陷及椎体后缘的骨质硬化或骨质局限性吸收甚至出现小游离骨块，这种压迹可以很轻也可以较明显。

    有1例Schmorls结节呈不规则花边状。在Schmorls结节压迹明显的病例，同时多伴有后角不同程度骨质增生。而在椎间隙明显狭窄的病例，则未见到椎间隙后方出现Schmorls结节压迹，但骨质增生及硬化较明显；并伴有椎间孔变小。本组58例患者Schmorls结节出现情况，其中轻度13例（22.4%）明显18例（31%）。所以，可以看出，Schmorls结节压迹占53.4%，故在椎间盘突出症X线片时，应加以注意该征象，它有助于本病X线诊断。另外，在女性椎间盘突出症患者中，此征象及其他征象改变不太明显。

    2.1.4  腰椎间隙后方软组织影，表现为侧位线片上椎间隙后方1后缘轮廓清楚的弧形软组织影，上缘紧贴1个椎体后缘，下缘紧贴下1个椎体后缘，中央轻度弧形后凸，呈1半弧形软组织影，凸向椎间隙后方椎管内。

    2.2  52例病例CT表现（表3）：CT直接显示椎间盘突出变化或钙化，并出现“真空”等表现，表现为点状、片状或不规则低密度区，部分几乎占据大半个椎间盘，有时几个椎间盘可同时存在〔2〕。但有少数年轻患者，其细节观察以MRI较明显。 表3  CT特征性不同表现及例数（略）表中可见，椎间盘突出CT表现主要局限于椎体后缘突出，另外，硬膜外间隙的不对称性和硬膜外脂肪移位可有定性诊断。

    另外，需指出的是，由于游离髓核碎片呈类圆形或不规则形，CT值和椎间盘1致〔3、4〕，偶尔呈较低密度，钙化及气体应与扩大的神经根鞘袖、骨赘、韧带钙化、静脉丛、手术瘢痕和硬膜外肿瘤等鉴别开来。

    2.2  MRI表现(图2、3)

    由于MRI对不同成分的软组织及液体有高度分辨率，因此可观察椎间盘变性及不同程度的突出。本组病例有4例用MRI检查较明确。特别是年轻患者，其椎间盘的息肉样改变自后外侧突入椎管，依靠其与高信号强度的硬膜外脂肪及低信号强度的硬膜囊形成对比，对诊断较有帮助。T1加权像显示脱出髓核的信号比CSF高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明，于T2加权像表现或高或低信号，信号程度比CFS低，比脊髓高，与硬膜外脂肪相比略低或略高，脱出的髓核与未脱出部分有“狭颈”相连，这1征象在矢状位显示更清楚。另外，由于T2加权像上脑脊液高信号，矢状位能清晰显示蛛网膜下腔的大小，直接观察椎间盘纤维环、椎体后缘及后纵韧带的改变所致椎管的狭窄〔5、6〕。

    图2a患者，男性，L4、5椎间盘突出，椎管内左前方见L4、5椎间盘突出，硬脊膜外脂肪受压，左侧侧隐窝未见狭窄，脊神经根后移图2bL4、5椎间盘突出，椎管内右前方见L4、5椎间盘突出的块影，硬脊膜外脂肪受压、消失，右侧侧隐窝狭窄，脊神经根后移

    图3青壮年，腰椎矢状MRI扫描TSE序列T1WI、T2WI及横断T2WI显示：腰椎生理曲度可，L4、5椎间盘信号减低，并向右后突出约0.7 cm相应水平右侧神经根受压，椎管矢状径变窄，余椎间盘未见突出与膨出，腰段脊髓及椎管内未见异常信号

    2.3  在T2加权像，见1例病例其突出物与硬膜囊内信号的脑脊液对比明显，其余并无清晰对比。

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大学排名

  〔1〕 许文根，黄宏前，杨永，等.腰椎间盘突出症的临床解剖学分型及其意义（1 106例回顾性）［J］.矫形外科杂志,1999,4:251.

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〔3〕 彭昊，刘世清，陶海鹰，等.脊柱后路显微椎间盘镜腰椎间盘突出症［J］.中国矫形外科杂志,2004,7:498-500.

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