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作者：李宝俊 韩建军 丁文元 海涌 申勇 董玉昌,张为
【摘要】 ［目的］评价采用全节段椎弓根螺钉固定矫形术退变性腰椎侧凸的临床疗效。［］回顾性本院从2001年1月～2005年1月收治的退变性腰椎侧凸患者54例。共计分为2组，甲组15例，乙组39例，甲组未行椎间融合单纯行PLF手术，乙组采用椎间融合行PLIF技术。其中男性23例，女性31例，对其临床资料进行比较，分析退变性腰椎侧凸的矫正效果、并发症和随访结果。［结果］全部病例都获得了临床随访，随访时间平均2.1年，疼痛缓解率为31％和75％,临床症状改善率75％和80％。术后并发症包括矫正效果丢失1例，但无椎间隙塌陷、椎间融合器移位、断钉断棒等发生。［结论］后路全节段椎弓根内固定矫形和椎间融合内固定术是治疗退变性腰椎侧凸的有效方法之1。
【关键词】 腰椎； 退变； 侧凸； 手术治疗； 全节段椎弓根螺钉内固定矫形术
退变性腰椎侧凸又称为De Novo型脊柱侧凸，患者发病年龄高，往往同时合并有骨质疏松、椎间盘退变、椎管狭窄等复杂情况。手术治疗的过程中需要兼顾手术矫形和椎管及其神经根管的减压。如果单纯进行手术矫形临床效果欠佳〔1〕。国内外对该病的比较多〔2〕。作者从2001年开始使用全节段椎弓根螺钉固定矫形和选择性椎间融合术治疗退变性腰椎侧凸取得了很好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 1般资料
2001年1月～2005年1月本科手术治疗54例退变性侧凸患者,其中男23例,女31例；平均年龄52.3岁(41～76岁),患者均以严重的下腰痛主诉就诊，于站立、坐位及行走时疼痛明显。经过非甾体类抗炎药物类药物正规治疗2周未缓解，行腰椎正侧位及腰椎MRI检查，明确退变性腰椎侧凸的诊断后收住院。
35例(64.8%)的患者有神经源性间歇性跛行,平均行走距离为400 m，36例(66.7%)有1侧或者双侧下肢的放射痛表现，MRI上证实有椎间盘突出症的表现。术前Cobb’s角平均43°(8°～73°)。40例（74.1%）的患者为腰椎右侧弯。所有患者的顶椎都位于L1～3之间，其中位于L1者6例（11.1%）,L2者23例（42.6%），L3者25例（46.3%），X线片示正侧位上均存在明显的退变性改变的表现。无合并椎体压缩骨折的病例。
54例患者分为2组,甲组为术前Cobb’s角大于20°者共15例,手术主要针对脊柱侧凸的矫形，该组患者术前并未表现出明显的神经压迫症状，手术单纯行后路矫形固定，未进行椎间融合减压。第2组病例为术前Cobb’s角小于20°者且伴有退变所带来的椎管及神经根管狭窄、椎间盘突出的表现，共39例。手术除了行椎管及神经根管减压外同时行椎间及小关节融合、长节段侧弯矫正术以加强脊柱稳定性。
1.2 手术方法
手术取常规后正中切口,切口从T12至S1，约25 cm，切开并清晰显露L1～5的棘突、椎板、韧带、关节囊等后方附件。显露后分别从L1～5行双侧的椎弓根螺钉植入，C型臂X线机透视确认螺钉的位置无误。单纯行PLF组不进行减压，直接矫形手术。PLIF手术组在矫形以前进行减压。
根据MRI，对椎管狭窄部位行全椎板减压，彻底松解受压神经根。作者在凹侧曲线处椎间隙靠椎间撑开器的力量逐渐撑开;对于有侧方移位者,先用力旋转椎间撑开器,靠其杠杆力量,在撑开椎间隙恢复椎体有效高度同时,矫正椎体侧方移位。凸侧利用预弯好弧度的棒进行加压和去旋转以矫正侧弯重建腰椎前凸,最后在凹侧放置第2根棒,行节段性撑开固定(已植入融合器的间隙加压或原位固定)。对于椎体前后滑脱者,则按滑脱处理原则先尽可能用螺钉提拉复位,然后再植入椎体间融合器。螺钉固定完毕后用骨凿去皮质化，沿后外侧小关节和横突,显露松质骨界面行横突间自体植骨融合。
所有患者术后单侧或者双侧放置引流管，24～48 h后拔除，术后常规给予抗炎脱水和止血治疗。卧床2～4周，佩戴腰围逐步下地活动,根据手术及术后情况指导进行康复功能锻炼。
54例中10例使用中华长城经椎弓根内固定系统，21例使用Tri-Fix内固定系统，13例使用ISOLA系统，5例使用Mossmiami系统,14例使用其他系统。固定节段:L1～S1节段19例,L1～5节段32例,T12～S1节段2例,T11～L5节段1例。132个椎间隙使用包括BrantiganI/F碳纤维融合器和Vigor等椎间融合器。其中L2、3间隙32例,L3、4间隙34例,L4、5间隙36例,L5S1间隙30例。
1.3 随访、评估和统计学处理
采用VAS对患者的疼痛缓解率进行评估，收集患者手术中的手术时间、出血量等数值进行临床比较。患者的临床症状改善率方法是根据日本矫形外科协会（JOA）的腰椎评分指数进行测评。临床症状改善率＝（术前JOA评分-术后JOA评分）/（27-术后JOA评分）×100％。
数值均以均数±标准差表示，使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，对手术前后的数值进行自身配对的t检验，P＜0.05为有统计学差异。2 结 果
术后两组脊柱侧凸Cobb’s角有明显改善。矢状位上腰椎前凸得到不同程度的重建恢复并且保持了腰椎生理前凸。随访时间平均15个月(6～49个月)。疼痛缓解率为31％和75％,临床症状改善率75％和80％（图1、2），（表1～3）。
图1患者，女，64岁，退变性腰椎侧凸，侧凸较轻，主要是椎间盘突出椎管狭窄的症状，采用PLIF手术行L2、3、L3、4、L4、5和L5S1椎间融合，L1、2由于椎间隙狭窄植入自体骨进行椎间融合 图1a.术前X线正位片，可见侧凸较轻＜20°；图1b.术前侧位可见腰椎前凸存在，约为40°；图1c.术后正位可见侧凸矫正，约为10°；图1d.术后侧位可见腰椎前凸增加约为50° 图2患者，女，55岁，退变性腰椎侧凸，侧凸较重，椎间盘突出的症状较轻，仅进行L5S1椎间融合 图2a.术前X线正位片，可见侧凸为28°；图2b.术前侧位可见腰椎前凸存在，约为40°；图2c.术后正位可见侧凸矫正，约为15°，2d.术后侧位可见腰椎前凸增加约为50° 表1 甲组15例患者术前、术后及其末次随访时冠状面Cobb’s角和生理前凸情况（略）表3 两组患者手术情况的比较（略）两组比较未见明显统计学差异;**两组比较有统计学差异 甲组15例未出现椎弓根螺钉的拔出、断裂等并发症，乙组39例患者在随访时X线检查发现所有融合器进行的融合节段已经愈合。没有出现融合器的后退下沉移位等有关的并发症。所有患者随访中期内矫正度数、椎间隙高度无丢失。
3 讨 论
3.1 全节段椎弓根螺钉固定矫形术的临床
De Novo型脊柱侧凸是指冠状面上的侧凸角度超过10°同时伴有严重的脊柱退变的疾病，多发于50岁的患者〔3〕，此类患者1般都会有严重的的症状，包括疼痛、神经功能丧失、冠状面和矢状面平衡的丢失等。关于是否采用手术进行的争论由来已久，1般认为其手术的指征包括侧凸进展加重，脊柱平衡性丧失，神经性跛行，下腰痛较重非手术治疗无法缓解等〔4〕。在选择手术方法的时候需要考虑到畸形的柔韧度，冠状面或者矢状面的平衡能力，其他部位的脊柱的骨质疏松等。此类手术的并发症相对较高，但是术后患者的效果往往较好。Pappou等〔5〕了骨质疏松和退变性腰椎侧凸的关系，作者对48例退变性腰椎侧凸患者进行骨密度测定，发现在骨质疏松的人群中脊柱侧凸的发病率为9.47%，且指出腰椎侧凸的发生可以作为骨质疏松的1个临床标志。
全节段椎弓根螺钉固定矫形术，是通过在腰椎的每个椎体植入椎弓根螺钉，通过螺钉的固定力量矫正脊柱腰弯畸形的方法。该方法适用于退变性腰椎侧凸的患者，此类患者往往合并有骨质疏松，椎间盘突出和(或)椎管狭窄。此类退变性腰椎侧凸患者的Cobb’s角度较小，1般椎体旋转程度轻，可在手术中先植入椎弓根螺钉，然后进行椎体的减压椎间融合和复位。
椎间融合的指征包括MRI上有腰椎间盘突出，硬膜囊和神经根有压迫表现者均需要行椎间融合。研究发现初次手术减压不彻底的患者再次手术率约为7.7％，再次手术中需要适当扩大进行椎间融合的指征。影像学上如果出现椎间盘退变的表现，需要行椎间融合〔6〕。本研究中共54例患者，其中行椎间融合的患者为39例，手术中行椎间融合的节段数目是158个，均行单个Cage融合。虽然行椎间融合组患者的手术时间和术中出血量要比单纯的PLF组患者高，但是两组患者的术后症状改善率以及术后疼痛评分有统计学差异，提示椎间融合可以有效的改善患者的症状。
3.2 全节段椎弓根螺钉固定矫形术的注意事项
全节段椎弓根螺钉固定矫形术的手术过程中需要注意在减压的时候保护神经根，尤其是在手术中植入椎间融合器的时候，需要小心。使用神经拉钩、神经剥离子以及使用绞刀破坏上下椎体的骨性终板结构和Cage植入进行椎间融合时对神经根进行保护很有必要，以有效的减少神经损伤的发生率。术中，植入椎间融合器后1定要术中定位，确认其位置合适。作者有3例手术过程中椎间融合器的位置植入过于靠前，术中给予取出，在前方植入自体骨后再次植入，手术后未见椎间融合器移位的并发症。由于此类患者中很少出现腰椎椎体的旋转，在选择椎间融合器角度的时候宜4°～8°，术前需要根据影像学的检查结果进行设计，选择规格合适的椎间融合器。
Panagiotis等〔7〕回顾性研究了采用全节段椎弓根螺钉固定矫形术治疗腰椎管狭窄患者手术后功能的恢复情况。作者对41例患者进行了长达3.7年的随访研究，研究结果证实手术前后的VAS和ODI指数都有统计学上明显的差异，提示自体骨融合技术具有很好的临床疗效。有作者对100例腰椎病变行椎间融合的TLIF的患者进行了临床研究，发现植骨融合率高达93％，临床疗效满意率为80％，并发症的发生率较低。由于在手术过程中1般需要植入10枚左右的椎弓根螺钉，需于减压前进行椎弓根螺钉植入，因为减压过程中可能会破坏正常的解剖结构，有碍于术中识别螺钉植入的位置。
3.3 退变性腰椎侧凸融合范围的选择
退变性腰椎侧凸的手术需要注意在选择融合的范围上，是否融合到S1，学者们仍有争议。有学者指出如果L5S1椎间隙的高度正常，椎间盘没有退变的表现，腰椎的生理前凸可以很好的维持的时候可以融合到L5〔8〕，保留L5S1的运动功能可以很好的减少S1的应力，缩短手术时间，降低假关节的发生率。但是临床上遇到的病例中很多都是同时合并有椎间盘的退变，目前大家普遍认为如果融合到L5椎体，L5S1椎间盘的应力负荷会增加，会诱导或者加重继发性退变，导致该节段的后凸畸形、脊柱的前柱高度丢失、椎间盘突出、椎管狭窄、退变性滑脱以及总体矢状面的平衡丢失等等情况。目前认为有下列情况时需要融合到S1：（1）L5S1椎间盘严重退变；（2）L5S1脊柱滑脱；（3）L5S1椎间盘突出手术史；（4）退变性侧凸范围超过L5，即L5椎体在侧凸的范围之内，且不是端椎〔9〕。但是融合到S1的另外1个是假关节形成的发生率比较高，由于骨盆的活动范围较小，比较僵硬，且融合以后腰椎的活动范围亦较小，所以L5S1此时所受到的应力更加的集中。骨盆与骶骨具有10分紧密的连接，通过S1的2枚螺钉不能达到很好的腰骶融合效果〔10〕。假关节形成是导致该节段融合失败的主要原因之1。
作者在临床工作中采用全节段椎弓根螺钉固定矫形术治疗退变性腰椎侧凸1般都选择融合至L5，仅有21例融合到S1节段，主要还是担心手术后假关节形成的并发症情况，随访期内这些患者并未出现此并发症，由于随访时间的关系不能说明融合到S1的真实的临床疗效。有待进1步的随访研究观察其临床疗效。
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