腺癌患者化疗中的护理

　　【摘要】 目的探讨PICC (Pe邱herally Inserted Central Catheters)与VPA (Veno~s Port Access)在乳腺癌患者化疗中的应用及护理要点。方法回顾性分析我院近年来应用PICC与VPA直接将化疗药物送至中心静脉，可减少反复穿刺浅表静脉给患者带来的痛苦.同时也可以避免留置针滑脱、出血带来的化疗药物渗漏造成的损伤，总结PICC和VPA手术配合的护理要点。结果中心静脉置管已经逐渐替代留置针在化疗中的应用，大幅度地减少患者因化疗药物渗漏造成的损伤并达到最佳的治疗效果。本文通过对两种中心静脉置管的比较。PICC组操作简单成功率较高，但VPA组的留置时间明显长于PICC组，并发症的发生率低，安全性能较高。结论vPA是乳腺癌患者静脉输液及化疗理想的通路。

　　【关键词】 经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC);植入式静脉输液港(VPA);乳腺癌;置管的比较;护理

　　化疗对于乳腺癌患者是重要的治疗手段之一，选择合适的化疗方式对于减少化疗药物渗漏带来的生理、心理的影响有重要的作用。中心静脉置管已经逐渐替代留置针在化疗中的应用.大幅度地减少患者因化疗药物渗漏造成的损伤并达到最佳的治疗效果。自2008年3月至2010年5月，我院普外科共有80例肿瘤患者接受中心静脉植管。本文通过对两种中心静脉植管的手术配合比较，为临床工作提供借鉴。

　　1. 临床资料本组PICC植入者50例，VPA 30例。其中50例PICC患者成功穿刺为45例，另外5例患者通过开放手术于肘正中或贵要静脉进行置管，手术顺利置管成功。3O例VPA患者中有27例为颈内静脉置管成功.3例颈内静脉穿刺失败后，改行锁骨下静脉穿刺，置管成功。

　　PICC均选用美国BARD公司生产的三向瓣膜式。输液港选用美国Bard公司生产的三向瓣膜式侧边开口导管。所有患者均需在C臂x机辅助下确认植人管道的位置。

　　2. 方法

　　2.1 PICC组选择美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC，导管型号为4F。穿刺部位选择肘部静脉(乳腺癌患者选择非手术侧)病人取仰卧位，上肢外展90。，测量穿刺点至第三肋间的距离，为拟置管长度。

　　2.1.1 手术配合戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌巾，生理盐水冲洗导管，阎定穿刺点，用穿刺针穿刺，见回血后再进1～2 cm送导管鞘送入血管，撤针，将导管插入鞘内进人中心静脉(送导管时将头转向穿刺侧)，至测量长度，撤出导丝，体外保留5～6 cm.安装尾翼和肝素帽，用无菌敷贴固定。X光定位确定置管是否成功

　　2.1.2 护理要点PICC要求穿刺技术高水平，保证穿刺成功，因此要求护士仃娴熟的技术。要严格无菌操作，测量定位要准确。尽量避免穿刺时所引起的感染。

　　2.2 VPA组选择美国巴德公司生产的三向瓣膜式VPA，由外科医生在手术室进行

　　2.2.1 手术配合取平卧位手术体位，颈背部稍垫高，头偏向一侧成45。，在局麻下用穿刺针自颈部三角处传刺，穿刺成功后.置入导丝，沿导丝植入穿刺鞘，将导管自穿刺鞘内放入静脉中，同时用钝性分离锁骨下的皮下做一个皮袋及隧道，以引出导管和固定输液港的注射座，最后将导管与注射座连接，穿刺注射座抽回m，缝合皮袋，完成操作。x光定位确定置管成功。

　　2. 2.2 护理要点

　　2. 2 .1 心理护理患者及家属沟通，对VPA的认识，避免人手术室后产生紧张、焦虑或排斥等心理问题。向病人解释操作过程.提醒病人穿刺时会有痛感。

　　2.2.2.2 术中护理注意观察患者的生命体征和病人体位改变的变化。如有不适及时告知术中医生。室间需配备氧气及气管切开包等抢救设施.、开包时严格执行无菌操作，避免术中发生感染。

　　2.2.2 3 朱毫护理观察患者置管侧肢体有无肿胀、酸痛及皮肤颜色变化。并做B超、X光等定位检查。嘱患者勿剧烈运动或过度活动，如果有不适，及时与医生联系。

　　3. 结果

　　PICC组50例患者中.X线有4例患者.导管向上走，进入颈内静脉。后者在X线引导下，将导管向外抽出部分，直至导管放人锁骨下静脉，减去外面多余导管重新固定。其中有1 0例患者发生静脉炎，经对症处理后好转;1例患者发生置管处的皮肤过敏。4例患者发生导管栓塞，造成非计划性拔管.3例患者发生外露部分的导管损坏，并有导管栓塞。

　　vPA组30例患者中，2例患者在术后x线检查发现，导管植入位置较深。进入右心房，再次调整导管位置至上腔静脉。仃一例患者发生皮下隧道处疼痛，维持3天，经抗炎治疗后疼痛消失。2例患者术后发现输液速度对比于其他患者明显减慢，考虑为术中颈内静脉穿刺点向下转弯处导管曲度过小所致，经过再次调整后，输液状况有所改善。未见有导管栓塞或者导管夹闭综合症现。3例患者皮袋处发生血肿，经过加压处理后血肿未继续增加。4例患者颈部穿刺时误中动脉，造成颈部血肿。而再次穿刺带来困难。

　　4. 讨论

　　PICC与VPA是两种新的中心静脉置管技术.两种导管材质均是采用医用高级硅胶材料，表面光滑，高生物相容性.尢刺激，不会损伤血管内膜，降低静脉炎和血栓形成的可能性， 但两种方法各有利弊，可根据情况进行选择。

　　PICC置管与颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺相比较，操作简单、安全、方便，穿刺者经培训即可完成 而颈内静脉和锁骨下穿刺相对难度系数较大，损伤颈部动脉，造成血肿或者m胸，气胸的机会较大，需要医生经过专业培训。

　　PICC置管成功后，有一段导管裸露在体外，直接与外 卡通，且穿刺针与导管对皮肤针眼的刺激须严格无菌护理.以免引起感染。在停止补液过程中，须每周通管一次，以免引起导管栓塞。患者置管的侧臂不能做剧烈活动或提取重物以免引起活动过度而造成导管移位和脱出。有些患者携管回家.如果通管护理不及时，可能会造成管内血栓形成;也可能因为管外露段破损，通管不完全，造成栓塞。对于PICC并发症的预防需要患者有娴熟的穿刺技术以及精细的植入术后的护理VPA的置管部位可以选在锁骨下或者锁骨下。不同的医生选择部位不同。手术医生首选颈内静脉置管，颈内静脉置管发生气胸、血胸的机会相对于锁骨下静脉穿刺的几率低 发生尖闭综合症或者断管事件的几率小。导管夹闭综合征 (“Pin—chof”现象)，后果严重，是指导管经第1肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时.受第1肋骨和锁骨挤压而产牛狭窄或夹闭影响输液，严重时可致导管损伤或断裂。临床表现为，患者胸肩部内收时输液不畅，而外展胸肩部时输液通畅。本组患者中未曾有此种情况出现，中山肿瘤医院曾有1例锁骨下置管患者发生导管折断，后经介入将导管取出。

　　但是VPA操作相对于PICC复杂.操作要求高。VPA组置管成功后，所有的部件均埋于皮肤之下，没有裸露在外面，每月只需通管一次，大大减少了院外感染的可能。VPA导管相埘PICC导管粗，堵管的几率相对较小，且患者13常生活小受限制。而且VPA是一种可长期留置在体内的静脉装置，若患者尢要求，可以长期预留体内，定期冲洗导管即可。VPA是肿瘤患者静脉输液和化疔的理想通路。