654-2联合血液灌流治疗重度有机磷中毒疗效分析(2)

　　3  讨论

    目前,有机磷农药中毒的常规治疗主要为阿托品及胆碱酯酶复活剂。阿托品剂量不易掌握,极易过量中毒或用量不足；胆碱酯酶复活剂如氯磷定PAM-CI等,仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用,中毒数小时后磷酰化酶已老化,酶的活性难以恢复,实际临床应用有一定限制。

    抢救hOPP尽快达到阿托品化是提高抢救成功的关键之一，但阿托品的用量常难以把握，阿托品中毒发生率高达40%～60%,病死率达18.33%［1］。654-2对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛和抑制心脏的作用与阿托品相似而稍弱,不易穿透血脑屏障,中枢兴奋作用很少,和阿托品相比毒性较低［2］。654-2在抗心律失常,稳定溶酶体和保护线粒体、改善微循环以及增加细胞氧代谢等方面有显著疗效［3］。血液灌流前应用阿托品使瞳孔散大、心率加快,在血液灌流中出现瞳孔缩小,心率减慢者,需要加大阿托品的用量。改用654-2，由于血液灌流后血液中有机磷毒物浓度明显减少,对654-2的耐受性明显降低,654-2用量则可减少［4］。

    有机磷农药中毒的急性肺水肿,与其他原因造成的肺水肿不同,主要由于有机磷酸酯抑制胆碱酯酶,使体内的乙酰胆碱不能被水解而积聚,引起胆碱能神经受体的功能紊乱,使有胆碱能受体的肺毛细血管痉挛和杯状细胞分泌增加所致，抢救的关键是解除肺毛细血管痉挛,改善肺微循环,减少杯状细胞分泌,从而消除肺水肿。以往用阿托品且为大剂量(一次量40mg,总量最高达500mg),因其对M胆碱受体的阻断有相当高的选择性,故对血管扩张主要在外周,对内脏毛细血管较弱，同时能使迷走神经过度亢进,出现心动过速,由于心动过速,心脏扩张期限缩短,回心血量减少,冠状动脉灌注量减少,使心肌受损,心功能减弱,心输出量减少,对肺水肿十分不利，此外,阿托品的中枢作用强,大剂量出现抽搐,加重中枢症状,甚至危及生命。而654-2对血管的解痉作用,主要改善微循环,中枢兴奋作用强度为阿托品的1/10～20,且用量少,对心脏的作用比阿托品弱。因此654-2用于抢救有机磷杀虫药中毒急性肺水肿。

    血液灌流能让溶解在血液中的物质,尤其是小分子的外源性药物、毒物吸附到活性碳上,从而使这些有毒物质从血液中清除。血液灌流通过对有机磷农药的吸附,迅速有效地清除血液中有机磷农药、阻滞其与ChE连续结合,从而加快患者康复。本院采用树脂为吸附材料的灌流器,因肝素可被活性碳吸附,故用量要大于一般的血液透析(总量6000～8000U)；此类血液灌流器的吸附作用3h左右后可被饱和,故血液灌流时间一般以3h为准［5］。因有机磷毒物的特性,血液灌流一般应1次/d,持续2～3d,必要时可相应增加次数,并缩短间隔时间。在灌流开始与结束时有血容量的波动,易引起低血压休克或心力衰竭,必要时予以输血补液或抗心力衰竭等相应治疗。另外，血流灌流期间还应注意几点。(1)保持有效的血循环,使血压≥12kPa；(2)重视综合治疗及监测,特别是654-2,在血流灌流期间因能同时吸附654-2,所以654-2用量不应减少,更不能停用，本资料血液灌流组死亡2例是由于血流灌流后较早出现阿托品化而过早撤减654-2用量所致,hOPP阿托品化宜维持4～6d后再渐撤654-2；(3)注意预防感染,因血液灌流会增加感染机会；(4)术中注意监测血常规、出凝血时间。必须指出,HP不能彻底纠正已经磷酰化的ChE复活,而使有机磷中毒临床表现减轻,所以在HP的同时,还应视病情积极采取其它的综合措施和解毒治疗。

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  　　1 赵德禄主编.有机磷农药中毒问题解答.北京:军事医学科技出版社,1999.110.

　　2 江民性主编.药理学.第3版.北京:人民卫生出版社,1989.66.

　　3 祝益民,赵文祥.山莨菪碱的药理作用及其研究进展.中国危重病急救医学,1993,5(3),184～186.

　　4 饶应匡.抢救重度有机磷中毒的临床研究.上海医学,1995,18(5):271～273.

　　5 孙晓莉,霍鹏飞,辛光大,等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察.中国工业医学杂志,2002,15(6)：342～344.

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