心肌梗死再定义和心电图诊断新理念(2)

　　1.2.1 AMI诊断标准(符合下列五者之一即可诊断)

　　①若检测到心肌生化标志物的升高和(或)下降，且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任一项证据即可诊断AMI：心肌缺血的症状;提示有新发心肌缺血的ECG的改变(如新发的ST-T改变、新发的完全性LBBB;渐出现的病理性Q波;影像学证据示新出现的存活心肌丧失或室壁运动异常;②心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状、伴有新发的ST段的抬高或LBBB或新发冠脉血栓(冠脉造影和/或尸检);同时死亡发生时没有来得及采血化验，或者死亡发生时心脏生化标志物还没有升高;③对基线肌钙蛋白(Tn)正常的患者行PCI时，若心肌生化标志物的升高超过正常上限的99%，则提示围手术期心肌坏死，超过正常上限99%的3倍即提示PCI相关MI;④行CABG术的患者，其Tn基线水平正常，出现术后Tn的升高超过正常高限99%以上，则提示为围手术期MI。传统认为，当Tn的升高超过正常高限5个99%，同时有新鲜的病理性Q波生成，或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失时则被认为是CABG相关的MI;⑤病理发现AMI的改变。

　　1.2.2 陈旧性MI诊断标准

　　以下任一条皆可诊断陈旧性MI：无论有无症状，新发生的病理性Q波;在没有非缺血原因情况下，影像学检查发现某处心肌变薄，丧失收缩能力;痊愈的和正在愈合的MI的病理发现。

　　传统沿用的MI诊断标准是1979年世界卫生组织制定的，主要根据临床症状、ECG改变和血清心肌酶学改变进行评定。2000年，ESC、ACC发布联合共识，对诊断标准进行了修改 。2007年指南再次修订，并未提出标记物的典型变化曲线，只要求超过正常上限，并明确将PCI相关MI、CABG相关MI单独列了出来，详细分析了心源性猝死，使定义更加广泛细化。

　　1.3 AMI生化标志物选择与标准

　　共识指出，心脏生物标志物优选Tn(T或I)，因其更具敏感性和特异性，次选肌酸激酶同工酶(CK-MB)。要求入院后的3 次检测(首次、6～9 h后、必要12～24 h)中，至少有一次升高超过正常上限的99%。对于初发MI后临床症状或体征怀疑再梗死的患者，建议立即检测心肌生化标志物，3～9 h后再次检测。如果第二次样本显示较第一次升高程度>20%，且大于正常上限即可诊断再梗死。

　　1.4 MI心电图改变标准

　　1.4.1 急性心肌缺血ECG改变

　　在无心左室肥大和LBBB的前提下，具备以下三者之一即可诊断：①两个相邻导联新出现ST段抬高：V2-V3导联，男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV;和(或)其他导联≥0.1 mV;②两个相邻导联新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV;③两个相邻导联T波倒置≥0.1 mV，伴有显著的R波或R/S>1。

　　1.4.2 坏死性Q波ECG标准