心肌梗死再定义和心电图诊断新理念(3)

　　Q波是陈旧性MI的特异性ECG表现，其出现在多个导联(组)时特异性最强，具备下列三者之一即可诊断：①V2-V3导联出现≥0.02 s的Q波;②Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、或V4-V6导联任何两个相邻的导联组出现Q波宽度≥0.03 s，深度≥0.1 mV;③V1-V2导联导联R波≥0.04 s，R/S≥1，伴随正向T波，无传导障碍。

　　1.4.3 再梗死ECG改变

　　至少2个以上相邻导联上ST段再次抬高≥0.1 mV或新出现病理性Q波，特别是同时出现持续时间≥20 min的心肌缺血的临床症状，应当考虑再梗死。然而， ST段再次抬高也可见于致命性心脏破裂，应进行补充诊断。

　　1.4.4 冠脉重建治疗有意义的ECG改变

　　宋晓琨，等：心肌梗死再定义和心电图诊断新理念辽宁医学院学报 2010年8月，31(4)①PCI相关MI的ECG标准同自发性MI类似，但其标志物升高须超过正常上限的的3倍;②CABG相关的MI的ECG标准：当外科手术前缺血区域以外的心肌区域出现新的病理性Q波或新出现的LBBB，尤其是当伴有术后前72 h生化标志物超过99%正常参考范围的5倍以上，或血管造影显示桥血管或自体冠状动脉阻塞或影像学检查显示有新的存活心肌丢失。新的ST-T改变没有诊断意义且仅凭生化标志物的改变不能诊断。

　　1.5 新定义带来的影响

　　据估计，当用特异性更高的Tn来作为诊断依据时，大约有30%的过去诊断为不稳定心绞痛的病人，实际上诊断为非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ，使诊断更加精确。

　　2 心肌缺血/梗死ECG诊断新理念

　　2009年，AHA、ACCF、HRS三大组织共同制定了《心电图标准化与解析建议》，共包括6部分内容：心电图及技术;心电图诊断术语;室内传导障碍;心室复极;心室肥大相关心电图改变;急性心肌缺血与梗死。指南对第6部分的ECG诊断标准进行了重新审定。

　　2.1 ST段抬高与降低的重要意义

　　在心肌缺血或梗死区外膜面导联出现的ST段抬高，通常会伴有相对应(背离，相差180 °)导联ST段的压低，反之亦然(见图1)。临床分析时应注意：①抬高与压低的程度受电极与缺血区距离影响，且与对应两个导联轴背离程度有关(非180°);②当无背离导联(如V1、V2)或传导到体表的电压过低时，可记录不到对应性改变;③需排除并鉴别非缺血性ST段抬高(如心包炎、高钾血症、急性心肌炎、心脏肿瘤、Osborn波、早期复极综合征等)或压低(如心室肥厚、心血管药物、低钾血症等)多种因素。

　　图1 急性下壁心肌梗死心电图，STII、III、aVF抬高，对应导联STI、aVL压低

　　2.2 解剖学相邻导联的概念