心肌梗死再定义和心电图诊断新理念(4)

　　解剖学相邻导联，即按解剖学顺序排列的相邻导联。在常规标准心电图中胸前导联V1-V6是从右前-左外解剖学顺序排列，但肢体导联则不符合解剖学顺序。建议将肢体导联从左上-右下按解剖顺序排列：aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ，即Cabrera排列方式(瑞典已应用25 年)，有利于临床ECG分析(见图2、3)。

　　A、额面6导联轴方向 B、常规排列方式 C、Cabrera排列方式

　　图2 额面导联排列方式

　　2.3 ST段改变新标准

　　新指南强调ST段偏移的测量点为J点，同时强调偏移标准与性别、年龄及心电图的导联有关。“建议”推荐：ST段偏移正常范围：①ST段抬高：男性，V2及V3导联J点抬高≤0.2 mV(40岁以下≤0.25 mV)，其它导联≤0.1 mV;女性，V2及V3导联J点抬高≤0.15 mV，其它导联≤0.1 mV;②非常规导联：V3R及V4R导联J点抬高≤0.05 mV(30岁以下男性≤0.1 mV);V7及V9导联J点抬高≤0.05 mV;③ST段压低：J点压低在V2及V3导联≤0.05 mV，在其它导联≤0.1 mV。

　　2.4 ST空间向量分析梗塞相关动脉

　　2个或2个以上解剖学相邻导联ST段抬高超过正常上限，可作为急性心肌缺血/梗死诊断和定位的依据，且有助梗死相关动脉以及闭塞部位的判断。“建议”指出：①当STI、aVL、V1—V4(可及V6)抬高，STIII、aVF、II压低时，提示前降支近段闭塞致广泛前壁或前壁基底部心肌缺血/梗死;②当STV3-V6抬高，同时STⅡ、Ⅲ、aVF导联未出现压低，提示前降支中远段闭塞致前壁心室缺血/梗死。③当STⅡ、Ⅲ、aVF抬高超过0.1 mV，应描记V3R、V4R，若STV3R、V4R未抬高，则提示右冠状动脉远段病变致下壁缺血/梗死;若STV3R、V4R亦抬高，则提示右冠状动脉近段病变致右室合并下壁缺血/梗死;④当静息ECG表现为8个或8个以上导联ST段压低>0.1 mV，同时伴aVR和或V1导联ST段抬高，应考虑缺血原因为多支病变或左主干病变。

　　2.5 缺血后T波改变的临床意义

　　心肌缺血/梗死后，部分患者在V2-4(偶及V5)导联可出现T波深倒置(>0.5 mV)，伴QT间期延长，但每次胸痛后ECG尚无进展为MI的证据。冠脉造影常显示前降支近段严重狭窄伴有侧支循环形成，这部分患者应高度警惕前降支闭塞致急性前壁MI。这种ECG改变也可见于颅内出血及部分心肌病患者。

　　2.6 LBBB合并心肌缺血/梗死的诊断

　　LBBB并AMI患者出现同向性改变，是指即在以R波为主导联ST段抬高>0.1 mV，或在以S波为主导联(V1-V3)ST段压低>0.1 mV;非同向性改变，指在以S波为主导联，ST段抬高>0.5 mV。同向性改变诊断MI的特异性高，敏感性低，患者死亡率高;而非同向性改变诊断MI的特异性和敏感性都较差，患者死亡率低。

　　2.7 量化QRS评估陈旧性MI的范围

　　建议提出，如欲用QRS改变评估陈旧性MI范围，可采用Selvester评分法。

　　学习心肌梗死全球统一再定义，应用心电图诊断新标准，促进国际交流;加强对AMI早期ECG、再灌注ECG认识，有助MI早期诊断、指导治疗、改善预后。

【参考文献】